超声诊断急性阑尾炎的再认识

李祖坤，刘 健，李敬东，安 姝，唐 艳

（川北医学院附属医院超声科，四川 南充 637000）

急性阑尾炎是超声急腹症中的常见病，可发生于任何年龄，临床上常常以转移性右下腹疼痛和麦氏点局限性压痛作为诊断依据。本文回顾分析本院的405例经手术病理证实的急性阑尾炎的不同声像图，以评价超声检查在阑尾炎诊断中的价值。

1 资料及方法

1.1 病例资料

我院2007年1月～2009年1月术前超声检查诊断为急性阑尾炎而经手术证实的405例患者中，男260例，女145例，年龄6～76岁，病程最短5h，最长14d。临床症状：转移性右下腹痛；持续性或阵发性右下腹或脐周疼痛；恶心、呕吐。体征：右下腹压痛、反跳痛，有时不明显。

1.2 仪器及方法

使用GE LOGIQ 400、东软非凡及百胜DU8型彩色超声仪器，采用线阵探头频率为7.5～10MHz及凸阵探头频率为3.5MHz辅助检出。患者取仰卧位，先由超声诊断医师详细询问病史及对疼痛部位进行仔细触诊，先用线阵高频探头沿右侧髂嵴向肚脐方向缓慢移动，逐步观察声像图的改变，并于触诊时患者指出的压痛点作纵、横断面连续扫查，缓慢加压，对压痛不典型的患者，还应加大扫查范围以除外异位阑尾炎。发现异常回声时，应观察其形态、大小、管壁有无增厚、回声连续性有无中断、管腔有无蠕动、探头加压后管腔大小有无明显变化、周围肠管有无扩张、邻近肠管间有无积液等，采用凸阵探头观察病变阑尾周围情况及阑尾周围脓肿的范围。

2 结果

在405例急性阑尾炎患者中，超声诊断准确370例，诊断符合率91.4%。其中阑尾炎伴粪石105例，阑尾周围脓肿39例，超声均全部检出，诊断符合率100%；异位阑尾炎4例，超声诊断准确3例，1例漏诊，超声诊断符合率75%。超声诊断各型急性阑尾炎与手术病理结果对照见表1。

阑尾炎的声像图表现：单纯性阑尾炎148例，超声诊断122例，诊断符合率82.4%，声像图表现（图1）：阑尾体积轻度肿大，呈盲管状结构，外径≥7mm，无蠕动，轮廓清晰，管壁僵硬、偏厚，层次较分明，CDFI示血供丰富，管腔内可见少量液性暗区反射，透声性好，纵切面呈“腊肠”型或“蚯蚓状”，短轴横切面呈圆形或不规则形，部分呈小“靶环征”。其中43例阑尾腔可见形态不规则强回声团，后方伴声影；24例因气体干扰漏诊，1例阑尾异位漏诊，1例Meckel憩室穿孔合并单纯性阑尾炎误诊为阑尾周围脓肿（图2）。

表1 超声诊断各型急性阑尾炎与手术病理结果对照（例）

化脓性阑尾炎211例，超声诊断208例，诊断符合率98.6%，声像图表现为阑尾肿大明显，外径≥10mm，壁明显增厚≥3mm，连续性欠佳，呈不均匀低回声，腔内液区增多，横切面呈靶环征或不规则型（图3），其中有55例阑尾内有粪石强回声斑或团，后方伴声影（图4），有134例阑尾周边见片状或带状高回声区包裹。

坏疽性阑尾炎46例，超声诊断40例，诊断符合率86.9%，声像图表现：其中16例阑尾形态尚可见或呈不完整管状结构，粗细不均，壁明显增厚，连续中断，阑尾腔内可见少量积液，周围均被低、无回声及团状高回声区包裹，内伴粪石时，可见强回声团，后方有声影（图5），其余24例超声图像显示阑尾形态消失，可见1个或多个形态各异且边缘不规则低回声团，内强光团或光斑，周围无回声。有5例仅诊断为化脓性阑尾炎，有1例阑尾异位于左下腹而误诊为来自肠道炎性包块。

3 讨论

正常阑尾根部在体表的投影，一般在右髂前上棘到脐连线的外1/3处，为一细长的游离盲管，长约5～7cm，管腔狭小，仅0.5cm左右，其位置极不恒定，以盲肠后位、盆位多见，其它有回肠后位及外位等[1]，鉴于其位置多变又有肠道气体的干扰，所以正常阑尾或6岁以下小儿阑尾发炎早期的病人的声像图难以显现[2]。而急性阑尾炎是外科常见的急腹症，当淋巴滤泡的明显增生、粪石、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等原因使阑尾口受压而致排空受阻及其细菌入侵是急性阑尾炎发病的基本原因，从单纯炎症到化脓再到坏疽是炎症逐渐加重的动态过程，此时由于阑尾炎性肿大，管壁僵硬，形态相对固定，无明显蠕动，探头加压不能将其压瘪，此时超声较易发现病变阑尾的图像，尤其是阑尾内粪石强回声的显示有助于阑尾炎的检出[3]，本组中有105例伴粪石的急性阑尾炎，超声全部予以正确诊断，并且对于各类急性阑尾炎可按照声像图特征进行粗略的病理分型，为临床治疗提供依据。

①单纯性阑尾炎阑尾轻度肿大，炎症局限于黏膜和黏膜下层，黏膜部分脱落有浅表溃疡，浆膜层轻度充血肿胀，腔内有少许纤维素渗出，所以超声表现为阑尾壁稍增厚，腔内可见少量无回声，部分可见粪石或异物。此时由于病变阑尾增粗不明显，易出现漏诊，本组中有25例漏诊，漏诊率16.9%（25/148）。②随着病变的加重，化脓性阑尾炎时阑尾明显肿大，外径在1.0cm以上，壁明显增厚，各层有大量中性白细胞浸润及充血水肿，管腔扩张，腔内积液，伴或不伴有粪石，超声声像图表现为阑尾壁僵硬、明显增厚，连续性不佳，腔内可有液性区，周围常见少量无回声区，有时可见片状高回声区包裹，可能由周围大网膜及肠系膜脂肪组织增厚形成。化脓性阑尾炎声像图典型，超声易于诊断，本组中仅2例急性轻度化脓性阑尾炎漏诊。无论是单纯性阑尾炎还是急性轻度化脓性阑尾炎，漏诊原因包括肥胖、盲肠后位阑尾、阑尾腔内合并产气杆菌感染时产生强回声气体混响伪像、阑尾炎引起周围肠腔积气以及患者惧痛、腹肌紧张不能充分加压等。因此，对于超声显示阴性而临床症状明显的患者，需要结合临床，进一步诊断。③坏疽性阑尾炎是病理变化的继续发展，各层广泛出血坏死和急性炎细胞浸润，层次不清，常合并穿孔，形成腹腔积液较多见，故超声常难以显示阑尾形态，或见不规则管状结构，壁显增厚，有时仅见由脓液及坏死组织形成的无回声及低回声区，并被周围网膜高回声区包裹形成不规则团块。

但是在急性阑尾炎病程的不同阶段，各类型之间的病理现象可有交叉重叠，因此声像图并非呈现出各种典型的声像特征，本组资料中有1例化脓性阑尾炎误诊为坏疽性阑尾炎，5例坏疽性阑尾炎误诊为化脓性阑尾炎。坏疽性阑尾炎常见的并发症是阑尾周围脓肿，此时阑尾已失去规则的条状形态，因周围组织包裹形成大小不等的混合包块，以低回声及液性回声为主，壁厚不均，边界欠清晰，部分内可见粪石强回声团、后方伴有声影（图6）。阑尾周围脓肿图像典型，易于诊断，本组中39例阑尾周围脓肿，超声全部检出，但有1例Meckel憩室穿孔合并单纯性阑尾炎误诊为阑尾周围脓肿，Meckel憩室是位于回肠末端的真性憩室，系胚胎期卵黄管之回肠端闭合不全所致，Meckel憩室穿孔合并阑尾炎较罕见，其临床表现与阑尾周围脓肿相似，都表现为右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛，超声声像图与单纯阑尾脓肿无显著差异，表现为右下腹不规则囊液性无回声区（图2），而医生对该疾病认识不足，往往考虑为阑尾病变[4]。

综上所述，超声是急性阑尾炎首要的影像学检查方法[5]，在扫查中注意高频率探头及低频率探头的灵活应用，可以实时动态地显示病变阑尾的位置、大小、程度及与周围组织的关系，显示腔内是否有粪石、积液、气体等，可以对急性阑尾炎做出正确的诊断，但也应结合临床，注意与肠道肿瘤、右附件炎性包块等疾病进行鉴别。

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[3]王硕，陈苏，宁吴剑，等.超声对粪石性阑尾炎的诊断价值及其临床意义[J]. 上海医学影像，2009，18（1）：41-43.

[4]唐艳，刘健，赵兴友.超声检查Meckel憩室并穿孔误诊阑尾周围脓肿一例[J]. 西部医学，2009，21（12）：2078.

[5]Hemandez JA,Swischuk LE,Angel CA,et al.Imaging of acute appendicitis:US as the primary imaging modality[J].Pediatr Radiol,2005,35:392-395.