26例混合细胞性肝癌的CT和MRI诊断

赵 峰 ，许顺良 ，林 坚 ，郑继爱

（1.浙江大学医学院附属第一医院影像科，浙江 杭州 310003；2.浙江省绍兴市中医院影像科，浙江 绍兴 312000）

混合细胞性肝癌 （Mixed hepatocellular and cholangiocellular carcinoma,MHC）是指肝脏单个瘤灶内肝细胞性肝癌（HCC）和胆管细胞癌（CCC）成分混杂存在。在临床上较为罕见，而且发病机制不明确[1]。以往报道多为病理或外科文献，影像学报道较少。本组对26例MHC影像表现进行回顾性分析，对此类肿瘤的影像学表现进行分析总结。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组26例，均经手术病理证实。男20例，女6例。发病年龄23～82岁（平均50岁）。临床症状上腹部隐痛12例，消瘦5例，黄疸5例，低热2例，体检发现8例。病灶位于左肝11例，右肝14例，仅有1例同时分布在左肝及尾状叶。18例有乙型肝炎病史，其中4例伴有肝硬化。

1.2 检查方法

25例行MSCT扫描，4例行MRI扫描，其中3例同时行CT及MRI扫描。CT采用Toshiba Aquilion 16排螺旋CT扫描仪行平扫加增强，检查前禁食6～8h，扫描前15min一次口服500～600ml开水，使胃充盈，常规取仰卧位，行上腹部扫描。扫描参数：120～135kV，300mA，层厚 2mm，重建层厚5mm，FOV 36cm，矩阵512×512。先平扫后增强，增强扫描采用高压注射器经肘静脉团注优维显或碘海醇（30gI/100ml）80～100ml，以2.5ml/s流率注射。三期增强扫描，动脉期25～28s，门脉期 55～65s，实质期 90～120s。

4例行MRI扫描，使用美国GE公司Signa Excite II 1.5T超导MR扫描仪，相控阵8通道体部线圈。每例患者平扫行常规横断位 FRFSE T2WI+抑脂技术 （TR 7500ms，TE 88ms） 扫描和横断位SPGR T1WI+抑脂技术 （TR 170ms，TE 2ms），层厚 8mm，层距 2mm，FOV 36cm，矩阵 384×224，1 次采集，翻转角60°。增强扫描采用高压注射器经肘静脉团注15ml欧乃影（15ml:4.305g），以2.0ml/s流率注射。三期增强扫描，动脉期 25～28s，门脉期 55～65s，实质期 90～120s。

1.3 资料来源

本组病例均来自浙江大学医学院附属第一医院。

2 结果

本组26例中有25例行CT检查；4例行MRI检查，其中3例同时行CT和MRI检查，1例仅行MRI检查。

2.1 CT 表现

平扫所有瘤灶均为结节状或团块状低密度灶，边界清楚或模糊，其中5例出现胆管扩张，4例出现假包膜，2例出现肝包膜凹陷征，2例伴有点状钙化。增强扫描表现为3种不同的强化方式：I型为快进快出型，本组5例呈现出HCC“快进快出”的强化方式，其中4例出现门脉瘤栓，2例出现灶周动脉期异常灌注，2例出现后腹膜淋巴结肿大。II型为慢进慢出型，本组13例完全呈现出CCC“慢进慢出”的强化方式，其中4例出现肝管及肝总管内瘤栓。III型为此起彼伏型 （图1a～1c），本组中7例兼有HCC和CCC的强化方式：动脉期出现瘤灶一侧结节状或团块状强化；门脉期和实质期强化程度随时间递减，至实质期强化程度低于相邻肝组织。该7例瘤灶其余部分在动脉期出现瘤周不全性薄环状或厚环状轻度强化；门脉期和实质期强化范围随时间延迟逐渐向瘤体内部延伸；瘤灶中心坏死区始终未见强化；同一瘤体内的不同肿瘤成分在不同的增强时相上呈现出此起彼伏的现象。

2.2 MRI表现

4例行MRI扫描，平扫T1WI上瘤灶基本呈均匀低信号，T2WI上呈等高信号，内有不规则低信号区。参照CT强化方式的上述分型，该4例MR强化方式表现为其中2型：2例的强化方式呈I型为快进快出型，该2例同时行CT和MRI检查。另2例的强化方式呈III型为此起彼伏型（图2a～2c），该2例中有1例仅行MRI检查，另1例同时行CT和MRI检查。

综合CT和MRI检查，呈现此起彼伏型的病例共计8例。其中1例CT和MRI均表现为此起彼伏型（表1）。

2.3 手术及病理改变

26例肝脏部分切除，切面见单发或多发灰白色肿块。镜示肿瘤细胞呈实性片状、小梁状、巢团样、腺样排列，细胞异型，浸润性生长。7例病灶内见区域性大片坏死。2例肝包膜侵犯，4例脉管侵犯，4例胆管侵犯。26例中甲胎蛋白（AFP）阳性 12例，阴性14例；癌胚抗原（CEA）阳性 6例，阴性 20例；糖链抗原（CA19-9）阳性5例，阴性21例；细胞角蛋白19（CK19）阳性26例；肝细胞特殊标记物阳性20例，阴性6例。其中AFP和肝细胞特殊标记物同时表现为阳性17例。

表1 26例MHC的CT和MRI强化方式（例）

3 讨论

混合型肝癌（Combined hepatocellular and cholangiocellular carcinoma,cHCC-CC）是指HCC和CCC在肝脏内同时存在。Allen和Lisa等[2]将其分为3种类型：①分离型：2个或2个以上孤立癌灶分别由HCC和CCC构成；②碰撞型：2个孤立癌灶密切相邻，并随着癌灶的生长相互碰撞、融合；③混杂型：单个瘤灶内HCC和CCC成分混杂存在，相互移行，密不可分。其中混杂型根据日本肝癌研究小组的肝癌分类原则被定义为MHC[3]。本组26例均经手术病理证实为MHC。

MHC较为罕见，在临床上MHC的血清中AFP水平常不高，而血中CEA和CA19-9常增高[4]，也有文献报道血清中AFP和CEA在正常范围之内，血中CA19-9升高的病例[5]。在临床上，MHC兼具HCC和CCC的特点，但更多表现为HCC的临床特征[6]。在肿瘤生物学行为上，2种癌细胞成分可以分别表现出各自相应的特点，如HCC易经血路向肝内或肝外转移，而CCC更易经淋巴路转移[7]。本病的术后生存率较低，其6个月、1年和3年的无瘤生存率分别为51.1%,38.3%和5.6%[8]。

MHC其组织发生目前尚不清楚。部分学者认为：MHC可能独立起源于HCC或CCC，是HCC向CCC或CCC向HCC转化过程中的中间状态。细胞培养实验表明体外培养的HCC细胞可以转化为MHC细胞[9]。Tanaka等发现瘤体中同时包含有HCC和CCC的成分和一个过渡区。免疫组化发现一些肿瘤细胞在上述过渡区内肝细胞特殊标记物和CK19同时表达阳性[5]。镜下以单个肿瘤内见明确的HCC和CCC双向分化为特征。

Sanada等[10]认为本病的CT表现和病理学特征相符，CT动态增强扫描可以识别III型肿瘤中的HCC成分和CCC成分。他们将CT增强分为3种类型：I型以HCC成分为主，早期某区域显著强化，晚期因造影剂廓清而强化程度降低；II型有中央坏死，早期和晚期边缘强化；III型HCC成分对应于早期强化区域，CCC成分对应于晚期强化区域。本组研究的影像学表现和上述报道相似，大部分瘤灶或表现为HCC为主的强化方式，或表现为CCC为主的强化方式。其中8例表现出的此起彼伏式的增强方式和Sanada等报道的III型强化方式相似，即动脉期瘤灶一侧结节状或团块状强化，强化程度随时间递减，至实质期强化程度低于相邻肝组织；而瘤灶其余部分在动脉期出现瘤周不全性薄环状或厚环状轻度强化；门脉期和实质期强化范围随时间延迟逐渐向瘤体内部延伸；瘤灶中心坏死区始终未见强化。同一瘤体内的2种肿瘤成分在不同的增强时相上呈现出“此起彼伏”的现象。这种此起彼伏的强化方式，体现了同一瘤灶内部2种肿瘤成分的不同血供，该征象对于病变的诊断有一定的帮助。

根据本组病例的分析认为，MHC的典型影像学表现主要取决于HCC成分和CCC成分的构成比例，只有在两者的构成比例均足以在影像上表现出其各自的特征时，即单个瘤灶中同时出现HCC和CCC的影像表现时（此起彼伏型），才具影像诊断特征性。而当瘤灶中的HCC或CCC的构成比例不足以产生其各自的典型影像学表现时，就不会出现MHC的典型影像学表现（此起彼伏型）。至于具体多少构成比例才足以产生较具特征的表现，有待进一步研究。

本组有3例瘤灶直径约1.1～3cm，而大部分病例瘤灶直径在5～11cm。其中最小的瘤灶直径只有1.1cm左右，CT平扫呈均匀略低密度灶，T2WI上等高信号，而增强扫描完全呈快进快出的强化方式。由此提示病灶的大小与病变性质无明确的关系。另外本组中2例CT和MRI增强扫描在动脉期可见病灶周围区域性异常灌注，多提示门脉受累而肝动脉代偿供血增多。

MHC是否出现相对典型的影像学表现主要取决于瘤灶内两种肿瘤成分的构成比例，最终还需要组织病理学确诊。临床影像学检查对于大部分MHC诊断有一定困难，但本组中部分病例的“此起彼伏”型强化方式有利于术前提示MHC。

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