新生儿呼吸机相关性肺炎的临床分析

蒋惠芬 蒋曙红 王淮燕

(江苏省常州市妇幼保健院新生儿科,江苏 常州 213003)

随着机械通气在新生儿重症监护病房(NICU)的普遍应用,呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的发生与预防越来越受到临床医师的重视。VAP的发生率居高不下,治疗困难,病死率高,因此有效的预防和治疗十分重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院NICU 2004年3月—2009年12月收治新生儿中共97例进行机械通气治疗,其中并发VAP 42例。该组病例全部经鼻气管插管,呼吸机辅助呼吸。其中男性28例,女性14例;足月儿5例,早产儿37例;呼吸机使用时间＜3 d 4例,3～7 d 19例,＞7 d 19例,平均使用时间 156.8 h机械通气前原发病：重度窒息8例,肺透明膜病25例,颅内出血2例,肺岀血2例,胎粪吸入性肺炎5例。

1.2 VAP诊断标准[1]接受机械通气48 h后胸部X线摄片出现新的或进行性的浸润性改变发热,外周白细胞增多,气管或支气管内出现脓性分泌物。

1.3 诊断方法 所有病例均作详细的体格检查;机械通气前和通气后48 h,常规行血细胞检查和床边X线胸片检查;机械通气48 h后,在严格无菌操作下通过气管插管抽吸下呼吸道分泌物,进行细菌培养及药敏试验。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行统计分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAP相关危险因素 97例患儿采用机械通气,其中并发VAP 42例,发生率43.3%、机械通气并发呼吸机相关性肺炎与机械通气时长。胎龄、出生体质量及反复插管与新生儿VAP发生的关系见表1。

2.2 病原学检测 42例患儿送检下呼吸道分泌物标本,检测阳性33例,均符合VAP诊断,阳性率78.6%;共分离出菌株33例,革兰阴性细菌28例(84.8%),其中以肺炎克雷伯菌,阴沟肠杆菌,大肠埃希菌,铜绿假单胞菌多见。革兰阳性细菌5例,其中以葡萄球菌多见。白色念珠菌2例。有2例同时培养出2种以上菌生长。

表1 新生儿VAP相关因素分析

2.3 转归 42例VAP患儿治愈24例(57.1%),患儿家属放弃治疗8例(19.0%),死亡10例(23.8%)。其中死于多脏器功能衰竭4例,死于严重感染6例。未发生VAP的55例,治愈44例,放弃治疗5例,死亡6例,两者比较,有显著差异(P＜0.01)。

3 讨 论

VAP是指在气管插管使用机械通气48 h后发生的医院内肺部感染,它是一种严重影响机械通气成败及预后的并发症。本组VAP发生率43.3%,病死率23.8%。

新生儿免疫力低下,机械通气时上呼吸道失去滤过作用,气管、支气管纤毛活动减弱,破坏了肺的保护作用机制,加之气管插管管壁有利于细菌黏附,且不易被杀灭,因此呼吸机气管插管是重要的外源性感染来源。

VAP的发病与胎龄、体质量、机械通气时间及反复插管密切相关。本研究资料经统计学分析可见胎龄越小及出生体质量越低,发生率越高,(P＜0.01)。母亲的免疫球蛋白传递给胎儿主要在孕期32周后,体内IgG水平与胎龄存在着线性关系[2],早产、低体质量儿常合并新生儿肺透明膜病及肺部疾病,致肺顺应性降低,增高了VAP的发生率;机械通气时间长和反复插管增加了VAP的发生率,且机械通气时间越长,VAP发生率越高[3]。本研究显示机械通气时间短于3 d,VAP的发生率明显降低。气管插管和机械通气破坏了呼吸道的防御机制,降低了清除细菌的能力,黏膜的完整性遭到破坏,且通气时间越长,这种损害越严重,机械通气的时长与患儿的VAP发生率有显著差异(P＜0.01)。反复插管增加外源性感染机会,由于机械性摩擦,使气管黏膜损伤加重,本组反复插管患儿的VAP发病率明显高于未换管患儿(P＜0.01)。

本研究中VAP患儿气管内分泌物培养结果以革兰阴性菌为主(84.8%)。以肺炎克雷伯菌,阴沟肠杆菌,大肠埃希菌,铜绿假单胞菌多见。而正常人群口腔正常菌群是球菌,所以咽部细菌移行不是VAP的主要原因,由于免疫功能低下,气道内分泌型IgA缺乏及功能受损是主要原因。培养结果显示革兰阴性菌中对第3代头孢菌素及泰能敏感,革兰阳性菌对万古霉素敏感。本研究资料显示VAP发生过程中存在多重感染,并有2例出现白色念珠菌生长。由于新生儿VAP的主要病原为革兰阴性菌,对第3代头孢菌抗生素敏感,因此VAP早期经验性抗生素治疗应首选第3代头孢菌素。但由于耐药菌株的大量出现,在培养结果出来后,应选择相应敏感的抗生素。

目前我们针对VAP的新生儿,采取了以下措施：(1)最大限度减少机械通气所造成的肺损伤,包括降低吸入氧浓度,降低呼吸机吸气峰压和平均气道压,争取早日撤机;(2)加强呼吸机的管理,定期更换及消毒管道、湿化机,加强口腔护理;(3)给予规范化抗感染治疗,根据细菌培养结果,合理应用抗生素;(4)注重无菌操作的规范化;(5)加强综合治疗,包括丙球及血浆的应用,保证供给足够的热卡,并尽可能给予肠内营养,包括含大量分泌型IgA的母乳,以最大程度减少肠道细菌的移位;(6)加强拍背、吸痰、翻身,促进患儿排痰能力;(7)重视检测指标,包括胸X线片、血常规、体温,但有不少患儿体温不高。

总之,提高医护人员的无菌意识,采取综合防治措施,是控制VAP的最佳策略。

1 曹毅民,郭在晨.呼吸机相关性肺炎的诊断技术[J].中华儿科杂志,2002,40(7)：426-428.

2 杨琳琳,陈运彬.丙种球蛋白治疗早产儿呼吸机相关性肺炎疗效观察[J].中国妇幼保健,2003,18：550.

3 郭天兴,杨运刚,吴谨准,等.新生儿呼吸机相关性肺炎病原学分析[J].新生儿科杂志,2004,19：179-181,186.