外用咪喹莫特预防尖锐湿疣复发的疗效及其机制

王强 倪立燕 姚学军

(复旦大学附属中山医院皮肤科,*检验科,上海 200032)

尖锐湿疣(condyloma acuminata,CA)是一种由人类乳头瘤病毒(HPV)感染引起的常见的性传播疾病,具有高度的传染性和极强的流行性,在欧、美性活跃人群中估计年患病率达1%。HPV很难彻底根治,首要的治疗目的是去除临床上的疣,复发率极高且疗程长、治疗费用高,患者备受折磨[1]。目前认为HPV感染与生殖器肿瘤尤其是女性宫颈癌和喉部、气管鳞癌发生有关,这使得各国均进行HPV疫苗的研究和应用以降低和防止疣和相关肿瘤的发生[1-2]。疣的传统治疗方法包括细胞毒性药物、物理疗法和应用免疫调节剂干扰素-α(IFN-α)等,复发率均较高。1997年,一种新型的用于治疗外生殖器和外阴疣的免疫调节剂,咪喹莫特的霜剂(商品名Aldara,3M制药公司生产),获得美国食品与药品管理局(FDA)批准。国内也有了其仿制药：5%咪喹莫特乳膏(四川明欣药业)。本研究对62例尖锐湿疣患者用明欣利迪治疗,并检测37例患者血液中相关的细胞因子,以观察其治疗和预防尖锐湿疣复发的作用,以及患者血液中细胞因子水平的变化,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年8月—2009年4月,至我院性传播疾病门诊就诊的CA患者62例,其中男性37例,女性25例;年龄21～53岁,平均年龄为30.3岁,其中21～25岁7例,26～30岁17例,31～40岁23例,41～50岁9例,51岁以上6例;患病时间为7 d～18个月;皮损1～26个。皮损分布：男性以冠状沟、系带处、包皮内侧、阴茎体,肛周及阴囊为主;女性以大、小阴唇、会阴及肛周为主。无尿道、阴道及肛管、直肠疣体。所有患者均经临床检查证实为CA,5%醋酸白试验均为阳性,均未经治疗,均无心、肝、肾等脏器严重疾病,女性均未妊娠及哺乳。在确诊CA前,均已进行人类免疫缺陷病毒抗体(HIV-Ab),快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)和荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)检测,尿常规、尿道或宫颈粘液培养确诊未合并淋病、衣原体性尿道炎和(或)宫颈炎、非淋病性尿道炎和(或)宫颈炎、生殖器疱疹、梅毒、白色念珠菌病及滴虫性阴道炎。

1.2 治疗材料 四川明欣药业生产的5%咪喹莫特乳膏,每包250 mg,共4包/袋,按照药物说明书应用。上海市激光研究所的LGL-35CB型激光治疗仪,输出功率为35 W,波长为10600 nm。

1.3 治疗方法 将62例患者随机分为3组：单用二氧化碳(CO2)激光治疗组(A 组)16例、CO2激光加5%咪喹莫特乳膏外用组(B组)27例及5%咪喹莫特乳膏外用组(C组)19例。A组单用CO2激光去除疣体[3],常规消毒,1%利多卡因溶液局部麻醉,根据疣体的大小和形态选择切割或汽化,边治疗边用棉签沾双氧水拭去表面焦痂,直至去除疣体,使基底部表面较光滑,去除范围以超过皮损基底部1～2 mm为度;术后涂1%龙胆紫溶液,以后每日涂百多邦,至局部痊愈。B组以CO2激光去除疣体,等创面愈合后,再外用5%咪喹莫特乳膏,每周3次,最长连用16周。C组患者仅外用明欣利迪,每周3次,最长连用16周。嘱患者一旦发现新皮损即来复诊,所有患者每个月至少复查1次,共6个月。复发者仍采用同一方法治疗。详细观察并记录疣体清除、复发和局部不良反应情况。

1.4 观察指标 37例患者治疗前后抽取5 mL静脉血,用酶联免疫吸附试验(ELISA)方法,检测血清中细胞因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α),白介素(IL)-3、IL-6、IL-8和IL-10的水平,操作按照说明书的要求做。并设立8例正常人做对照。

1.5 统计学处理 采用Stata 7.0统计软件进行χ2检验,计量资料以均数±标准差表示,两组间比较用 t检验,α=0.05。

2 结 果

2.1 疗效 B组的复发率明显低于A组和C组(P﹤0.05),而A组和C组的复发率无显著差异。复发最多见于治疗后2个月、3个月,以后逐渐下降。见表1。复发的皮损多位于原皮损的临近部位,治疗前皮损多发者复发率高,单个独立型者复发率低。男性复发率为54.1%(20/37例),女性为60.0%(15/25例),两者相比无显著差异(P﹥0.05)。

表1 3组CA患者总复发率及不同时间复发率比较(%)

2.2 各组CA患者血清中细胞因子水平 37例资料完整的CA患者,血清中的细胞因子 TNF-α、IL-3、IL-6、IL-8和IL-10的浓度均在正常范围,治疗前后均无变化,并且与正常对照(8例)比较无显著差异(均P＞0.05)。见表2。

表2 3组CA患者血清中各种细胞因子的检测结果()

表2 3组CA患者血清中各种细胞因子的检测结果()

注：组内与组间比较,P均＞0.05

2.3 不良反应 外用0.5%咪喹莫特乳膏后,在B、C组的46例患者中,仅少部分患者出现用药局部的不良反应,其发生率分别为：瘙痒39.13%(18例),红斑26.09%(12例),烧灼感23.91%(11例),触痛8.7%(4例),溃疡6.52%(3例),糜烂6.52%(3例),疼痛4.35%(2例)。多为轻到中度,一般持续4～9d,全身不良反应罕见,患者均能耐受。仅作对症处理,用0.5%新霉素溶液湿敷、减少用药次数以及予抗过敏处理,待溃疡以及糜烂消退后继续用药,均未停药。

3 讨 论

CA是由HPV感染所致,免疫组织化学及电镜研究显示,病毒感染初期 HPV具有嗜上皮性[3]。病毒感染而未出现临床症状者,称为亚临床感染,近来的ALA光动力学研究[4]表明,CA的亚临床病灶多存在于疣体周围的0.5～2 cm范围,且认为亚临床感染是CA复发的主要原因之一;其次,患者的细胞免疫力低下也是复发的主要原因。这也为我们外用5%咪喹莫特乳膏治疗CA提供了科学依据。

Cauda等[5]报道,CA患者T淋巴细胞群异常,Ts细胞数增多,Th/Ts比值下降,外周血单个核细胞产生IL-2及干扰素-γ(IFN-γ)能力下降,自然杀伤细胞(NK)活力均下降。目前激光、冷冻及腐蚀疗法只能作用于肉眼可见的皮损,无法解决CA亚临床感染的问题。有文献[6]报道,在皮损周围外观正常的皮肤组织中HPV的检出率达48.6%。这说明原发CA周围外观正常皮肤存在 HPV的隐性感染,这是治疗后CA复发的主要原因之一。我科曾采用CO2激光合用局部皮损处及皮损周边2 cm范围注射IFN-α-2b治疗CA,结果显著减少了复发,且随着时间推移,其复发率也降低,为33.3%,与其他两组比较差异有统计学意义。

咪喹莫特[7](imiquimod,S-26308或R-837)是一种非核苷类异环咪唑喹啉胺类药物,化学名为1-(2-甲基丙基)-1H-咪唑[4,5-c]喹啉-4-胺。分子式为C14 H16N4,分子量为240.31。它是一个 Toll样受体拮抗剂,可刺激获得性免疫和细胞免疫功能,其在体内、外的人与动物试验中均显示出强的抗病毒、抗肿瘤活性,它对致病微生物与肿瘤细胞并无直接杀伤作用,它主要是通过免疫调节机制—诱导多种免疫相关细胞的细胞因子表达,增强机体的天然与获得性免疫应答。咪喹莫特激活多种细胞分泌多种细胞因子：可以刺激单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞产生IFN-α、TNF-α、IL-1、IL-12多种细胞因子,也可诱导角质形成细胞分泌IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等细胞因子。目前已发现的咪喹莫特诱导的细胞因子包括：IFN-α、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12,IL-1 受体拮抗剂、巨噬细胞炎性蛋白(MIP)-1α、MIP-1β、巨噬细胞趋化蛋白-1(MCP-1)等。本研究观察了37例CA患者,其血清中细胞因子 TNF-α、IL-3、IL-6、IL-8和 IL-10在治疗前后均无变化,并且与正常对照也无显著差异,均在正常范围。这可能与咪喹莫特外用能改变局部的免疫状态,而不能改变机体整体的免疫状态有关,与文献[7]报道的结果一致。

有研究[8]表明,在CA患者的皮损处可能存在局部的免疫低下,这与尖锐湿疣导致了局部免疫抑制的环境,抗原递呈减弱,抑制性 T调节性细胞增加有关,这给我们清除CA带来了困难。本研究采用CO2激光与外用0.5%咪喹莫特乳膏预防CA复发,结果表明3组CA在治疗6个月后的复发率仍较高,分别为 68.75%、33.33%和52.63%,其中以前3个月复发为最多见,但以CO2激光结合5%咪喹莫特乳膏外用复发率最低,效果最好,且随着时间推移,其复发率也降低。本研究中CA的复发率与文献[9]报道的用各种激光、冷冻、足叶草脂外用、鬼臼毒素外用、5%咪喹莫特乳膏外用及干扰素等治疗的复发率(30%～70%)相似。

本研究结果表明,5%咪喹莫特乳膏外用能改变疣体周围局部的免疫状态,调节局部的免疫功能而具有抗病毒作用。其治疗CA的疗效确切,不良反应少。对较多的疣体,最好先用激光以及其他方法去除疣体然后,外用5%咪喹莫特乳膏的效果更好,值得推广应用 。

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3 陈保平,方萍,董长垣,等.人尖锐湿疣中乳头瘤病毒形态发生的观察[J].湖北医科大学学报,1997,18：116-118.

4 Wang HW,Wang XL,Zhang LL,et al.Aminolevulinic acid(ALA)-assisted photody namic diag nosis of subclinical and latent HPV infection of external genital region[J].Photodiagnosis Photodyn Ther,2008,5(4)：251-255.

5 Cadua R,Ty ring SK,Grossi CE,et al.Patients with condyloma acuminatum ex hibit decreased interleukin-2 and interferon gamma production and depressed natural killer activity[J].J Clin Immunol,1987,7：304-311.

6 郭华阳,李文维,谭骏,等.聚合酶链反应及转印杂交对尖锐湿疣复发的病因学研究[J].中华皮肤科杂志,1995,28：155-157.

7 Diamantis M L,Bartlett BL,Tyring SK.Safety,efficacy&recurrence rates of imiquimod cream 5%for treatment of anogenital warts[J].Skin Therapy Lett,2009,14(5)：1-3,5.

8 Le Poole C,Denman CJ,Arbiser JL.Immunosuppression may be present within condyloma acuminate[J].J Am Acad Dermatol,2008,59(6)：967-974.

9 Jablonska S.T raditional therapies for the treatment of condylomata Acuminate(genital warts)[J].Australia J Dermatol,1998,39(suppl)：2-4.