2009年中国CHINET葡萄球菌属细菌耐药性监测

朱德妹, 胡付品, 汪 复, 蒋晓飞, 俞云松, 杨 青, 孙自镛, 简 翠, 王传清,王爱敏, 张 泓, 李万华, 徐英春, 孙宏莉, 倪语星, 孙景勇, 徐元宏, 沈继录,胡云建, 艾效曼, 单 斌0, 杜 艳0, 魏莲花, 吴 玲, 苏丹虹, 卓 超, 贾 蓓,黄文祥, 张朝霞, 季 萍

1.复旦大学附属华山医院,上海 200040;

2.浙江大学医学院附属第一医院;

3.华中科技大学同济医学院附属同济医院;

4.复旦大学附属儿科医院;

5.上海交通大学附属儿童医院;

6.中国医学科学院附属北京协和医院;

7.上海交通大学医学院附属瑞金医院;

8.安徽医科大学附属第一医院 ;

9.卫生部北京医院;

10.昆明医学院附属第一医院;

11.甘肃省人民医院;

12.广州医学院附属第一医院;

13.重庆医科大学附属第一医院;

14.新疆医科大学附属第一医院。

本文报道2009年中国CHINET细菌耐药性监测系统中葡萄球菌属临床分离株耐药性监测结果。

材料与方法

一、材料

(一)细菌 2009年 1月1日至2009年 12月31日收集全国14所医院葡萄球菌属临床分离株,剔除同一患者相同部位的重复菌株以及呼吸道、伤口和尿液等标本中的凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)后共6 859株。按统一方案进行抗菌药物敏感试验。

(二)抗菌药物纸片 抗菌药物纸片为BBL公司或OXOID公司商品。抗菌药物品种见结果部分。

(三)培养基 药敏试验用MH琼脂为OXOID公司商品。

二、方法

(一)药敏试验采用纸片扩散法(Kirby-Bauer法)进行。质控菌为金葡菌ATCC 25923。

(二)结果的判断和数据分析 按CLSI 2009年版[1]的标准判断结果,采用WHONET5.4版本统计分析数据。

结 果

一、细菌及其分布

全国14所医院共收到葡萄球菌属6 859株。其中金葡菌4 114株,占 60.0%;CNS 2 745株,占40.0%。CNS中表皮葡萄球菌1 361株,占19.8%(1 361/6 859);其次是人型葡萄球菌(7.4%)、溶血葡萄球菌(3.6%)、头状葡萄球菌(2.1%)、华纳葡萄球菌(1.1%)、腐生葡萄球菌(0.5%)等(表1)。上述菌株中,90.4%自住院患者中分离,9.6%自门诊患者中分离。

上述细菌分离自各类标本中,依次为痰液等呼吸道分泌物(36.7%),血液(36.5%),伤口脓液(8.7%),胆汁,胸腹水等无菌体液(4.6%),脑脊液(3.0%),尿液(2.1%),以及前列腺液和阴道分泌物、粪便、导管和插管等其他标本(8.4%)。表皮葡萄球菌是血液和脑脊液中主要分离菌(表2)。

表1 14所医院葡萄球菌的分布Table 1.Species distribution of the staphylococcal strains isolated from 14 hospitals

表2 14所医院甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率Table 2.Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus by hospital

二、甲氧西林耐药金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌(MRSA和MRCNS)的检出率

4 114株金葡菌中MRSA的检出率为52.7%,其中2所儿童医院的检出率为8.5%和22.9%,明显低于其他综合性医院的检出率。其他12所综合性医院中,广州医学院一附院的检出率为33.6%,北京协和医院、新疆医大附一院、安徽医大附一院和浙大医学院附一院的检出率为40.3%～49.8%,其他医院为54.2%～78.3%。2 745株CNS中,儿童分离菌和成人分离菌中MRCNS的检出率大致相仿,MRCNS的检出率为71.7%(45.7%～90.1%)(表2)。

三、金葡菌对抗菌药物的敏感性

MRSA对第一代、第二代头孢菌素高度耐药,细菌耐药率达90%以上,并对庆大霉素、克林霉素、红霉素和左氧氟沙星等抗菌药物也呈现耐药,耐药率均达80%以上 ;但仍有65.2%和72.2%MRSA对磷霉素和磺胺甲唑-甲氧苄啶敏感(表3)。除对青霉素、红霉素和克林霉素外,甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)对多数受试药的耐药率均＜10%(表3)。在上述2种金葡菌中对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的敏感率均为100%,均未发现耐药株。

四、CNS对抗菌药物的敏感性

MRCNS对多数受试抗菌药物的耐药率高于甲氧西林敏感株(MSCNS),但较MRSA为低。对磺胺甲唑-甲氧苄啶的耐药率较MRSA高(61.2%和18.5%),约有66.0%和89.0%的M RCNS菌株分别对磷霉素和利福平敏感。MSCNS对受试抗菌药物的耐药率与MSSA大致相似,但对磺胺甲唑-甲氧苄啶和磷霉素的耐药率(30.1%和15.4%)较MSSA(6.5%和1.8%)为高;CNS中亦未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药株(表3)。

表3 葡萄球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率(%)Table 3.Susceptibility of Staphylococcus to antimicrobial agents by methicillin resistance(%)

五、各医院葡萄球菌属的耐药特点

各医院分离的MRSA对测试药物的耐药率有较大的差异(表4)。2所儿童医院分离株对庆大霉素的耐药率分别为24.3%和31%,对左氧氟沙星的耐药率分别为8.8%和34.5%,均低于大多数综合性医院;后者对庆大霉素的耐药率为54.2%～98.2%,对左氧氟沙星的耐药率为68.5%～99.1%。上海儿童医院分离的菌株对磷霉素和利福平的耐药率分别为0和1.4%,是14所医院中最低的。武汉同济医院分离的菌株对磺胺甲唑-甲氧苄啶耐药率为6.5%,是14所医院中最低的,但该院对磷霉素(41.2%)和利福平(91.3%)的耐药率是14所医院中最高者。重庆医大附一院(4.8%)、昆明医学院附一院(10.3%)、北京协和医院(11.2%)和卫生部北京医院(16.5%)的分离株对磷霉素的耐药率明显低于其他综合性医院的菌株。

各医院分离的MSSA菌株对上述受试抗菌药的耐药率均较MRSA低。除青霉素外,大多医院的MSSA菌株对β内酰胺类的耐药率低于5%;但新疆医大附一院的MSSA菌株对氨苄西林-舒巴坦和头孢唑林的耐药率分别为10.3%和6.7%。多数医院的MSSA菌株对磺胺甲唑-甲氧苄啶的耐药率均低于10%,但安徽医大附一院和昆明医学院附一院的MSSA菌株的耐药率分别为40.3%和48.1%,是14所医院中最高者。所有受监测医院的MSSA对磷霉素和利福平的耐药率均＜10%。上海2所儿童医院的MSSA株对庆大霉素的耐药率分别为3.2%和6.4%,对左氧氟沙星的耐药率为0.6%和2%,是 14所医院中最低者;其他成人医院的MSSA分离株对上述2药的耐药率大多分别在6.7%～21.2%和5.6%～15.6%。此外广州医学院一附院的MSSA菌株对克林霉素的耐药率为10.3%,是所有医院中最低者。

各医院分离的MRCNS的耐药率亦有较大的差异(表5)。新疆医大附一院的MRCNS分离株对左氧氟沙星(16.7%)、磷霉素(0)和利福平(0)的耐药率是所有14所医院中最低者。广州医学院附一院的MRCNS分离株对磷霉素的耐药率为0,但对磺胺甲口恶唑-甲氧苄啶的耐药率高达84.2%,是14所医院中的最高者。昆明医学院附一院的MRCNS分离株对庆大霉素的耐药率(9.7%)是14所医院中最低者,但其对磷霉素的耐药率(84.8%)是14所医院中的最高者。上海华山医院的MRCNS分离株对庆大霉素(52.8%)、北京协和医院的菌株对左氧氟沙星(61.8%)和重庆医大附一院的菌株对利福平的耐药率(24.2%)均高于其他医院MRCNS分离株对上述抗菌药物的耐药率。

表4 各医院*金葡菌对抗菌药物的耐药率(%)(1)Table 4.Resistance rates of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents in different hospitals*(%)(1)

表4 各医院*金葡菌对抗菌药物的耐药率(%)(2)Table 4.Resistance rates of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents in different hospitals*(%)(2)

各医院的MSCNS分离株对β内酰胺类抗生素的耐药率(青霉素除外)为0～4.8%,对利福平的耐药率亦＜5%,对庆大霉素和左氧氟沙星的耐药率分别≤7.9%和17.0%,显示MSCNS对上述抗菌药物的耐药率低。但各医院的MSCNS分离株对磺胺甲唑-甲氧苄啶的耐药率有较大的差异。北京协和医院、武汉同济医院和浙大医学院附一院菌株的耐药率为18.4%～24.2%,而昆明医学院附一院、甘肃省人民医院和安徽医大附一院菌株的耐药率近50%或更高(62.5%)。此外,上海瑞金医院的菌株对红霉素的耐药率为31%,其他医院的耐药率均为50%或以上。安徽医大附一院的菌株对克林霉素的耐药率是14所医院中最低者,仅为3.2%;但对红霉素和磺胺甲口恶唑-甲氧苄啶的耐药率是14所医院中最高者。

表5 各医院*凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的耐药率(%)(1)Table 5.Resistance rates of coagulase-negative Staphylococcus to antimicrobial agents in different hospitals*(%)(1)

表5 各医院*凝固酶阴性葡萄球菌对抗菌药物的耐药率(%)(2)Table 5.Resistance rates of coagulase-negative Staphylococcus to antimicrobial agents in different hospitals*(%)(2)

讨 论

本次监测结果与2007年葡萄球菌属耐药监测结果[2-3]相比显示,各类标本中葡萄球菌属分离株仍以金葡菌为主。无菌体液中分离的CNS主要为表皮葡萄球菌、人型葡萄球菌和溶血葡萄球菌。

本次监测中MRSA的检出率较2007年略有降低(52.7%和58.3%),2所儿童医院分离的MRSA的检出率(8.5%和22.9%)显著较成人为低,但不同地区不同医院的MRSA检出率有较大的差异。2009年广州医学院附一院的MRSA是成人综合性医院中检出率最低者(33.6%),并较该院2007年的检出率(75.6%)有较大的降低;具类似情况者还有北京协和医院(40.3%对56.5%)和甘肃省人民医院(54.2%对67.0%);然而新疆医大附一院和重庆医大附一院的MRSA检出率较2007年有很大的增高(47.0%和31.0%)和(61.9%和 33.3%)。在CNS中,上海复旦大学附属儿科医院MRCNS的检出率为14所医院中最低者(45.7%)。上述各医院MRS检出率的差异可能与各医院的专业设置和所收治的病种有关。本组资料中,MRSA检出率(78.3%)最高的卫生部北京医院286株金葡菌中80.7%是分离自60岁以上的老人;该院分离自ICU和RCU(呼吸科ICU)患者的59株金葡菌中MRSA的检出率高达94.9%;远超过该院MRSA检出率的平均水平。应提请有关管理部门注意。

本组资料显示不同地区不同医院的葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率有很大的差异。如2所儿童医院的 MRSA菌株对庆大霉素的耐药率分别是24.3%和31.0%,而成人中除浙大医学院附一院(54.2%)和安徽医大附一院(62.1%)外,所有10所成人综合性医院的MRSA菌株对庆大霉素的耐药率为80% ～98.2%,远高于儿童患者的MRSA对庆大霉素的耐药率。这可能与儿童患者较少应用氨基糖苷类抗生素有关。MS菌株除部分菌株对红霉素和克林霉素耐药外,对大多抗菌药物均较敏感,但安徽医大附一院和昆明医学院附一院的MSSA菌株对磺胺甲唑-甲氧苄啶的耐药率分别为40.3%和48.1%,而其他12所医院的MSSA对磺胺甲唑-甲氧苄啶的耐药率不足10%(1.6%～8.6%)。这可能与各医院的专科设置、抗菌药物用药习惯以及医院对抗菌药物的管理等有关,是否可能存在耐药克隆的传播有待于进一步研究。建议耐药菌检出率高的医院或部门应加强对抗菌药物的管理和合理应用,并进行流行病学调查,以查明有无耐药克隆的传播流行,采取有效控制措施,如加强手卫生和隔离患者等。

甲氧西林耐药葡萄球菌仍然是目前临床上的严重问题。有文献报道万古霉素对金葡菌的MIC渐见增高,其中,异质性万古霉素中介金葡菌(heterogeneously vancomycin-resistant Staphylococcus aureus,hVISA)菌株的存在可能是万古霉素MIC增高的因素之一[4]。有报道万古霉素MIC为1～4 mg/L的MRSA感染中,不乏采用万古霉素治疗失败的病例[5]。因此认为hVISA可能是导致万古霉素治疗MRSA感染失败的主要原因[5-6]。国内报道200株血培养对万古霉素敏感的M RSA中采用菌群分析法(PAP-AUC)发现13%的菌株为hVISA(26株)和1株VISA,并发现万古霉素对MRSA的MIC自2005—2007年有逐步增高的趋势[7],应引起重视。本组资料未发现糖肽类抗生素耐药的VISA和VRSA菌株。目前已报道的检测VISA和hVISA方法大多因方法本身的灵敏度和特异度不同,或存在假阳性和假阴性等问题、或方法较烦琐、费时或价格昂贵等因素限制了它们在常规实验室应用[8]。但有专家提议临床遇到万古霉素治疗MRSA感染无效或疗效不理想时,可采用宏量E试验法对接受糖肽类抗生素治疗的患者分离株中hVISA进行筛选。如发现为hVISA可疑菌株时,再用改良的PAP法确证,以调整用药[8]。由于万古霉素纸片法药敏试验结果与万古霉素MIC测定结果不完全相关,往往出现假敏感现象,2009年CLSI[9]建议万古霉素对葡萄球菌属常规药敏试验必须采用稀释法测定MIC代替以往的纸片法,以避免漏检VRSA和VISA,贻误临床治疗。

此外利奈唑胺为口恶唑烷酮类抗菌药,对革兰阳性菌有良好的抗菌作用。但有文献报道由于细菌23S rRNA突变和cfr介导的耐药性(一种质粒介导的耐药性)导致金葡菌对利奈唑胺耐药[10]。故2010年CLSI修改了利奈唑胺以往的判断标准,补充≥8 mg/L(稀释法)和≤20 mm(纸片法)为利奈唑胺不敏感株的判断标准[11]。

[1] Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[S].Nineteenth Informational Supplement,2009,M100-S19.

[2] 汪复执笔.2007年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2008,8(1):1-9.

[3] 朱德妹,胡付品,汪复,等.2007年中国CHINET葡萄球菌属耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2009,9(3):168-179.

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[11] Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility T esting[S].Twentieth Informational Supplement,2010,M100-S20.