子宫恶性血管周上皮样细胞肿瘤1例

周伶俐，林琼琼，祁旦巳，高宝辉

(温州医学院附属第二医院 病理科，浙江 温州 325027)

患者，女，28岁。2006年4月曾因直肠腺癌行直肠、肛管经腹会阴联合切除术。2009年9月29日因“月经周期缩短，经期延长2个月”来我院就诊，妇检：宫体前位，大如4个月，质硬无压痛，余无殊；B超示子宫前壁肌层见一92 mm×73 mm大小低回声团块，血供丰富。临床拟“盆腔包块性质待查”收住。术中发现盆腔内少量血性腹水，子宫前方见一肿块约8 cm×9 cm×8 cm大小，质脆呈腐肉状，与子宫紧密黏连，部分回肠黏连其上，肿块前壁与膀胱黏连，子宫后壁致密黏连于盆腔后壁，左侧附件不能探及，右侧输卵管与周围致密黏连，右卵巢隐约可见。切除部分肿块送冰冻切片报告：恶性肿瘤可能性大。请妇产科及普外科主任术中会诊考虑直肠癌复发可能，遂行盆腔病灶剔除术。常规病理肉眼检查：灰白暗红不规则组织一堆，大小13 cm×12 cm×6 cm，部分组织质软。镜下：肿瘤组织呈片状分布，局部呈腺泡样结构，肿瘤细胞大，多边形，胞浆丰富呈嗜酸性颗粒状，部分细胞胞浆透亮，细胞核呈卵圆形，核仁明显，局部核染色质粗，可见多核瘤巨细胞，病理性核分裂像>15/10 HPF，多灶区凝固性坏死，间质富于毛细血管（见图1、2）。免疫染色：波形蛋白（Vim）阳性（见图3），上皮膜抗原（EMA）部分阳性（见图4），角蛋白，肌动蛋白（Actin），平滑肌肌动蛋白（SMA），结蛋白（Des），肌浆蛋白，肌调节蛋白，白细胞共同抗原，突触素(Syn)，嗜铬素A（CgA），Calretinin，HBME-1、S-100、HMB45、CD68、hCG、CD30均为阴性。最终病理诊断：（子宫）恶性血管周上皮样细胞肿瘤(PEComas)。（本例经浙江大学医学院附属第一医院病理科会诊）。

图1 肿瘤由非典型透明细胞呈片状排列组成，间质富于毛细血管（HE，×40）

图2 上皮样肿瘤细胞胞浆丰富，淡红或呈嗜酸性颗粒状，可见多核瘤巨细胞（HE，×100）

图3 肿瘤组织阳性表达波形蛋白（Elivision，×100）

图4 肿瘤组织阳性表达上皮膜抗原（Elivision，×100）

讨论：2002年WH0定义PEComas是由具有组织学和免疫表型特征的血管周上皮样细胞组成的间叶源性肿瘤。PEComas家族除常见的与结节性硬化综合征(TSC)关系密切的肾/肝血管平滑肌脂肪瘤、肺透明细胞“糖”瘤、肺淋巴管平滑肌瘤病外，其他均称为非特指PEComas。非特指PEComas较少见，男女发病率约为1:7～1:4，发生于全身其他内脏及软组织中，以子宫（占40%）最常见。其镜下特点：瘤细胞围绕血管周围排列；瘤细胞呈上皮样，胞质透亮至嗜酸性颗粒状，可出现不同比例的梭形细胞；间质富于血管，血管多为薄壁，偶可为厚壁或玻璃样变性。免疫表型上肿瘤细胞弥漫或少数单个细胞表达HMB45，SMA，Actin，Vim表达不一，CD117，Des，EMA，CD10，CD1α亦可阳性[1]。超微结构方面肿瘤细胞可见黑色素小体及前黑色素小体。Folpe等[2]报道所有PEComas至少各表达1种黑色素免疫标记，HMB45敏感性最强（92%阳性），其次是Melan-A（72%阳性）和MiTF（50%阳性），由此可见PEComas HMB45免疫染色可以阴性。病理学界目前认为PEComas属于生物学行为未定的一类肿瘤。本例肿瘤直径>5 cm，有多核巨细胞，核分裂数>1/50 HPF，多灶区凝固性坏死，按Folpe标准诊断恶性明确。本例免疫表型相对独特：HMB45阴性，Vim阳性，EMA部分阳性，故与一般PEComas不同。鉴别诊断上，与子宫上皮样平滑肌肿瘤鉴别主要依靠形态学，后者缺乏前者的血管网及多核巨细胞，且至少灶区存在典型平滑肌肿瘤的形态特征；而子宫内膜间质肿瘤细胞呈梭形、胞质少，核深染，间质具有丛状血管(螺旋动脉)而非网络状血管。此外，本例肌源性免疫标记物均阴性，可排除腺泡状软组织肉瘤，S-100，Syn，CgA阴性，可排除副神经节瘤。年轻患者先后发生两原发恶性肿瘤少见。该患者直肠癌外院病理诊断为“直肠腺癌II级，浸润全层，上下切缘均无癌组织浸润，肠周围淋巴结（7/8）有癌细胞转移，免疫组化：C-erBb-2（+），Ki-67（60%阳性），P53（-），CEA（+），nm23（+），MDR1（+），GST(+)，MRP1(+)，TOPII(+)”。故本例诊断直肠腺癌术后再发子宫恶性PEComas明确，两者间发病有何关联，需进一步探索。目前本例随访尚未发现复发、转移。

[1] Adachi Y,Horie Y,Kitamura Y,et a1.CD1αexpression in PEComas[J].Pathol Int,2008,58(3):169-173.

[2] Folpe AL, Mentzel T, Lehr HA, et al. Perivascular epithelioid cell neoplasms of soft tissue and gynecologic origin[J].Am J Surg Pathol, 2005, 29(12):1558-1575.