骨纤维异常增殖症的临床分析

张学东 胡艳萍 于振山 张春晖 陈喜海

(1.北京市潞河医院骨科 北京 101149; 2.北京市潞河医院病理科 北京 101149;3.吉林省结核病院介入科 吉林蛟河 132506)

骨纤维异常增殖症(Fibrous Dysplasia of Bone FDB)又称纤维结构不良、骨泛化性纤维囊性病,是髓内良性病变,由纤维性－骨性成分组成,即正常的骨组织被增生的纤维组织或由不同比例的纤维性及骨性成分所取代,骨小梁排列紊乱,可累及单骨或多骨,本文收集我院骨纤维异常增殖症病例19例,结合临床资料、影像学及病理学检查结果进行诊断与鉴别诊断方面的分析,并临床手术术式及术后随访情况进行讨论。

1 临床资料

收集我院自1990年至2008年骨纤维异常增殖症病例19例,其中男11例,女8例,年龄2～39岁,平均年龄16.2岁;发病部位:股骨7例,胫骨6例,肋骨2例,肱骨1例,桡骨2例,趾骨1例;临床主要表现为局部肿胀、疼痛或骨折;19例患者均行X线和/或CT检查以及术后病理分析;所有病例术后均获随访,其中1例复发2次,3例复发1次,无恶性变。

2 结果

2.1 影像学表现

病变骨与正常骨质分界清楚,病变处骨质破坏,骨髓腔呈膨胀性、溶骨性改变,骨质多呈囊性改变、磨玻璃样或丝瓜络样改变或虫蚀状改变,为单发或多发团块状骨密度减低区,囊内可见有斑点状致密影,病灶边缘可见硬化区,骨皮质变薄,骨小梁粗大、扭曲,不规则或结构消失,无周围软组织浸润以及骨膜反应(图1)。

2.2 病理学表现

巨检:病变区界限清楚,骨皮质膨胀、变薄,病变主要始于骨髓腔内,正常骨髓腔结构消失,被增生的纤维组织所取代,病变组织切面灰白或灰黄色,质地韧硬,伴有砂砾感,可有囊性区域。

显微镜观察:病变组织由纤维性及骨性成分构成(图2),纤维性成分为大量增生的纤维细胞、纤维母细胞及其产生的胶原,细胞梭形或胖梭形,形态温和,罕见核分裂像,骨性成分为新生的成熟或不成熟的编织骨骨小梁构成,骨小梁排列结构紊乱。可见伴有的组织细胞、多核巨细胞反应以及囊性变、粘液样变或出血坏死等继发反应。

2.3 临床手术

术中所见多为病变骨质膨大,骨皮质变薄,可伴有裂纹或骨折,骨质平行钻孔开窗,囊性变区域内可见较多白色,质韧硬的砂砾样物,混有少量骨质,周围囊壁完整,与骨皮质无粘连,血供不丰富;手术行局部病变刮除,用无水乙醇对病灶灭活约20min,取髂骨等自体骨植骨或局部广泛切除。

2.4 随访

所有病例术后随访2～15年,其中1例复发2次,3例复发1次,无恶性变。

3 讨论

FDB为一组原因不明、比较常见的良性纤维性骨病变,根据累及骨骼数目或临床表现可分为单骨型、多骨型以及Albright综合症,全身骨骼均可发生,男女发病率无明显差异。FDB起病缓慢,数年或数十年不等,初期多无临床症状,发病越早,症状越明显。常见表现为疼痛、功能障碍、畸形或病理性骨折,颅面骨受累时,常出现畸形或肿块,颜面部不对称,上腭突起、听力下降、内耳功能障碍等。而Albright综合症者多发于年轻女性,多数骨骼受侵,伴有皮肤的色素沉着和女性性早熟等分泌症状。

Dal[1]等研究显示FDB为G蛋白α亚基(位于20q13.2～13.3位点上)激活突变所致,该基因引起合子后的体细胞突变导致FDB的发生。G蛋白α亚基的第201密码子精氨酸被半胱氨酸或组氨酸取代后严重影响G蛋白α亚基的GTP酶活性,使G蛋白α亚基－cAMP信号传导途经处于激活状态,受累细胞的cAMP产生过多,而cAMP在骨组织内的高浓度导致成骨细胞的增殖和异常分化,造成骨内大量的梭形纤维细胞,而不能形成成熟的骨组织[2]。Candeliere[3]等发现FDB患者的穿刺标本均有c-fos mRNA的过度表达,从而增加激活蛋白-1(AP-1),使得白细胞介素-6异常增高,刺激cAMP过剩,形成FDB。

影像学检查病灶部位位于髓腔内,边界不清,多表现为囊状、磨砂玻璃样、丝瓜络状以及虫蚀状等特征性改变;病理形态表现为由纤维组织与骨组织构成,2者比例不等,纤维组织密集区域呈旋涡状、编织状排列,其内见少量骨样组织及未成熟的骨小梁,骨小梁较幼稚,排列无极向,分布不均匀,且形态不规则,多样,如“C、V、J”形或鱼钩样,骨小梁周围无成排的骨母细胞。

鉴于FDB大部分病例可以自发性停止生长,同时部分具有恶变为骨肉瘤及纤维肉瘤可能性,建议早期诊断并及时手术治疗。目前对于单骨型者多采用外科治疗,原则是局部病变刮除或局部广泛切除,以达到改善功能障碍或整容的目的,我们对骨缺损较大而进行植骨患者用石膏夹板进行保护,避免出现再骨折发生。在我们治疗病例中有4例患者术后复发,考虑与术中病灶清除不彻底有关,而彻底清除病灶是防止复发关键[4],要求骨窗不宜过小,直视下彻底全面刮除病灶后,采用化学灼烧剂处理残腔,灭活可能遗留病变细胞,植骨充分以利于愈合。Parisi[5]等应用帕米膦酸钠治疗FDB,在缓解骨骼疼痛、降低骨代谢标志物方面收到良好效果。多数研究认为FDB在进行局部手术切除结合冷冻治疗效果优于单纯手术切除。多骨型者不宜手术治疗。

图1 肱骨远端病变X片正侧位

图2 增生纤维组织内见骨性成分,形态不一(HE×100)

[1]Dal Cin P,Sciot R,Brys P,et al.Recurrent chromosome aberrations in fibrous dysplasia of the bone:a report of the CHAMP study group.Chromosomes And MorPhology[J].Cancer Genet Cytogenet,2000,122(1):30～32.

[2]Marie PJ,de Pollak C,Chanson P,et al.Increased proliferation of osteoblastic cells expressing the activating Gs alpha mutation in monostotic and polyostotic fibrous dysplasia[J].Am J Pathol,1997,150(3):1059～1069.

[3]Candeliere GA,Glorieux FH,Prud,homme J,et al.Increased expression of the c-fos proto-oncogen in bone from patients with fibrous dysplasia[J].N Engl J Med,1995,322(23):1546～1551.

[4]张龙海,胥少汀,朱兵,等.四肢骨纤维异常增殖症的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2002,10(11):1054～1056.

[5]Parisi MS,Oliveri B,Mautalen CA,et al.Effect of intravenous pamidronate on bone markers and local bone mineral density in fibrous dysplasia[J].Bone,2003,33(4):582～588.