一期后前路联合手术治疗重型脊髓型颈椎病疗效分析

蔚晋斌,张慧君

(1.山西省人民医院,山西 太原 030012;2.山西职工医学院,山西 太原 030012)

重型脊髓型颈椎病是颈髓受压明显、临床表现严重的一类颈椎病。患者往往椎管狭窄明显,大多数同时存在前方的椎间盘突出和后方的黄韧带肥厚、骨化,以颈椎间盘退变为病理基础,早期有颈椎节段不稳和生理弧度改变等,以后钩椎关节、椎间关节及椎体边缘骨赘形成,周围韧带亦可增生肥厚。大多数起病缓慢,病程迁延,临床表现复杂,多节段发病,往往需采用后、前路联合手术治疗。本文对山西省人民医院骨科采用后、前路联合手术治疗的重型脊髓型颈椎病患者的疗效进行了回顾,探讨重型脊髓型颈椎病手术治疗原则。现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本文观察对象系术前 MRI显示有颈脊髓 3个节段以上(含 3个节段)同时存在前方和后方压迫的重型脊髓型颈椎病患者(MRI脊髓呈串珠样改变),颈髓压迫率在30%以下[1],颈椎病分级Ⅲ级以下[2],共 13例。男性 9例,女性 4例,年龄48岁 ～76岁,平均年龄58岁。采用一期后、前路联合手术。后路采用“单开门”椎板成形减压术,前路减压涉及 1个椎间隙 2例,2个椎间隙 10例,3个椎间隙 1例。两节段以上病例采用开槽式椎体次全切前路减压植骨,所有前方植骨均为三面皮质髂骨支撑型骨块,骨块按脊柱生理弯曲呈前高后低,并加颈前路自锁钛板固定。

1.2 手术方法

1.2.1 后路手术

全身麻醉后,病人先行俯卧位,头颅用三点固定。消毒铺巾后,作颈后正中入路,骨膜下剥离显露 C2至C7棘突、两侧椎板至小关节,自动牵开器维持术野充分暴露。开门范围为C3～C7椎节,骨剪切断影响开门的过长棘突部分,分别在C3～C7棘突基底部打孔备用。选压迫症状重的一侧为门轴,先行门轴侧从C3～C7椎板外缘开骨槽(不切断椎板的内板触质),后处理开门侧,保留 C2棘突上的肌肉附着。尖刀切断 C2/C3及 C7/T1间黄韧带,小心分离两切断端间黄韧带和硬脊膜,同时拇指轻柔地将棘突推向门轴侧,开门宽度大约1 cm,具体操作视压迫程度而定。7号双股丝线分别穿过预先棘突基部孔和对应关节囊,将椎板固定在开门的位置上。留置潘氏引流管后逐层关闭切口。

1.2.2 前路手术

仰卧位,肩下垫胸枕保持颈部轻度仰伸,双臂固定在身体两侧。于颈前右侧横形或斜切口,在颈动脉鞘与内脏鞘之间进入达椎体前缘。G型臂 X线机透视定位后切开椎前筋膜及前纵韧带,骨膜下剥离至双侧颈长肌内缘偏外2 mm处。在施术椎体上下相邻椎体拧入撑开器椎体钉,连接撑开器,将施术椎体上下椎间隙缓慢撑开。用尖刀切除退变之椎间盘,深度掌握在15mm之内。用髓核钳将其去除。施术椎体以直头椎体咬骨钳咬除两侧颈长肌内缘偏外2 mm之间椎体的前方大部分。用薄的剥离子游离椎体后缘皮质与后纵韧带,刮匙刮除骨槽内残余的椎间盘。对于椎体后缘皮质骨赘及周边骨质,用1mm椎板咬骨钳小心咬除,潜行减压,扩大术野,暴露出后纵韧带达两侧钩椎关节。两侧钩椎关节有增生时,将增生骨赘咬除,扩大神经根管。彻底减压后取合适深度和宽度的自体三面皮质髂骨修剪后分别植于手术椎间隙,G型臂 X线机透视骨块位置和颈椎弧度良好后去除撑开器、置入合适长度和弧度带锁钢板于术椎间盘相邻上下椎体上,留置引流条,逐层关闭切口。

1.2.3 术后处理

术后前3 d常规应用抗生素、脱水剂及激素,术后1周下床活动,费城围领制动 12周,根据植骨融合情况决定是否去除颈围。

1.3 疗效判定标准

1.3.1 计算改善率

根据入院时记录及术后随访结果 17分计算法(JOA),计算改善率。改善率 =改善分/损失分 ×100%(改善分 =术后评分 -术前评分;损失分 =17-术前评分)。疗效等级根据改善率分为 4级:优为改善率≥75%;良为改善率 50%～75%;可为改善率25%～49%;差为改善率 ＜25%。

1.3.2 并发症

根据术后住院记录及随访获得,包括短期并发症如根性疼痛、血肿、感染、症状加重。永久性并发症限定在 6个月以上,主要为颈椎不稳、畸形、新发临近节段颈椎病。

2 结果

对 13例患者在手术后不同时间随访 3个月 ～16个月,平均 11个月。疗效结果:优 8例,良 4例,可 1例。并发症:2例出现并发症如喉上神经和(或)喉返神经症状等,1例 C5神经根麻痹,1例手术后 4个月出现相邻节段的后突畸形、椎间盘退变突出压迫脊髓。

3 讨论

3.1 重型脊髓型颈椎病的特点

重型脊髓型颈椎病有如下特点:a)病程长,病情严重;b)患者年龄大,常同时患有多个系统的疾患,手术耐受力差;c)颈椎退变广泛,影像学表现为多节段椎间盘退变及广泛的椎体后缘骨质增生或伴有后纵韧带、黄韧带骨化;d)重型颈椎病脊髓压迫严重且广泛,手术减压时易对脊髓造成损伤;e)患者四肢肌力下降,感觉障碍,肌张力增高,且呈进行性加重,严重影响正常生活。评价脊髓型颈椎病严重程度,是保证手术治疗效果的关键。颈脊髓受压因素包括前方的骨赘、突出的椎间盘、后纵韧带骨化、钙化及发育性颈椎管狭窄、后方的黄韧带肥厚。前正中压迫可直接侵犯脊髓前中央动脉或沟动脉,前中央旁侧的压迫主要侵犯脊髓前角与前索并出现一侧或两侧的锥体束症状,侧方或后侧方的压迫来自黄韧带肥厚和小关节,主要表现为感觉障碍为主的症状。脊髓的病理变化取决于压力的强度和持续时间。急性压迫可造成血流障碍,组织充血、水肿,久压的血管痉挛、纤维变性、管壁增厚,甚至血栓形成,脊髓灰质更为明显,出现变性、软化和纤维化,脊髓囊性变、空腔形成,脊髓功能障碍。Ono等[3]认为脊髓型颈椎病严重程度与脊髓组织变性程度密切相关。有学者采用 MRI测量受压部同一水平最小的矢状径与最大横径比值,认为低于 0.28即表明脊髓横断层减小,脊髓萎缩[4]。鞠作金等[1]通过 MRI横切面成像上测量脊髓受压最严重平面处的脊髓矢状径与脊髓横径,计算脊髓压迫率,即:脊髓压迫率 =脊髓矢状径/脊髓横径。根据压迫率分:轻度≥0.6;中度0.3～0.6;重度 ＜0.3。Fujiwara等[4]报道 MRI测量术前脊髓受压明显处横断面积与手术结果有相关性,证实了脊髓的压迫率对手术结果的影响。脊髓压迫越重,术后恢复率越低,致压物直接压迫脊髓的同时,又压迫脊髓前动脉,使脊髓前方和灰质联合部缺血、缺氧而继发性损害。杨克勤等[2]根据临床表现将脊髓型颈椎病分为 5级。Ⅰ级,卧床不起;Ⅱ级,扶双拐可下地但生活不能自理;Ⅲ级,扶手杖可行走少许,不能工作,但生活可自理;Ⅳ级,痉挛步态,下肢抬举困难;Ⅴ级,轻度下肢痉挛,不能快走。笔者结合颈髓压迫率与临床表现定义重型脊髓型颈椎病,并将其作为颈椎病的特殊类型进行治疗,有一定的实际意义。

3.2 手术方法的选择

对于重型脊髓型颈椎病,选择早期手术治疗,去除压迫物,彻底解除脊髓压迫是没有争议的。一些学者倾向于先行颈前路减压,植骨融合,如手术效果不理想,术后 6个月后再行后路减压术[5]。但是有学者认为,3个节段以上病变及严重的椎骨狭窄或从 MRI显示脊髓腹背两侧均严重受压呈串珠样改变者,以后路手术为妥[6]。虽然多节段的颈脊髓受压往往需要作颈后路的椎板减压以得到短期症状的缓解,但椎体排列的失稳和脊髓前方压迫因素尚未得到解决,且广泛的颈后路椎板切除或成形减压术会导致后期的颈椎失稳加重,引起“鹅颈”畸形导致颈脊髓前方受压加重[7]。基础研究提示脊髓后方受压时,后路减压效果佳,而前方致压后方减压不能彻底解决脊髓压迫状况,Allen BL等[8]试验证实椎板切除术并不能改变脊髓前方的受压状态。作者认为当脊髓压迫主要来自前方时,应行前路脊髓减压,来自后方的压迫应行后路减压,对于重型脊髓型颈椎病前后方往往均有压迫,则采用前、后联合减压手术。基础研究也提示前、后路同期彻底减压后,脊髓功能恢复较好[9]。本组病例中疗效等级优 8例,良 4例,可 1例。采用的后、前路一次性手术能同时完成解除前、后方的双向压迫,具有减压彻底,术后恢复快的特点,对治疗脊髓前、后嵌压型重型颈椎病有积极的临床意义。另外,本术式一般先行颈后路单开门扩大椎管,使脊髓后移,颈髓前方空间增大,椎管内压力减低,椎管内压力静脉丛淤血减少,后行前路手术,因颈髓向后方漂移,赘生物与硬膜囊间空隙增大,减压时不易损伤静脉丛及脊髓,也不会因压迫物去除后脊髓骤然向前膨出,在减压的后方边缘形成新的急性压迫造成脊髓急性损伤,增加了前路手术的安全性。

3.3 后、前路一次性手术的适应证和局限性

后路联合前路手术治疗重型颈椎病的手术适应证:a)颈椎病合并有椎管狭窄者;椎管矢状径明显减小,其绝对值 ＜10 mm,但患者的症状以感觉障碍为主,或者同时合并有感觉和运动障碍者[11]。b)颈椎病合并有黄韧带肥厚或后纵韧带骨化者。c)颈椎病节段多、范围广、症状重、生理曲度异常者。后、前路一次性手术的局限性为:a)对颈椎的稳定性影响大,整个颈椎的稳定性遭到破坏容易发生并发症:椎体间高度的再丢失和生理曲度难以维持;后路手术容易出现颈椎的后突畸形,颈椎多节段的融合容易引起相邻节段的退变而致继发性的压迫,本组病例中 1例手术后3个月出现相邻节段的后突、畸形、椎间盘退变突出再次压迫脊髓。b)后、前路一次性手术对病人创伤大,手术中出血多,有的病人全身情况差难以耐受一次性手术。

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