我国医疗体制改革的外部性分析

□文/杨 维

我国医疗体制改革的外部性分析

□文/杨 维

我国现行的基本医疗保险制度对于保障职工身体健康、促进经济发展和维护社会稳定发挥了重要作用，但同时带来了一些外部性。本文阐述我国医疗体制改革给社会和人民带来的益处的同时出现的一些负外部性，并提出改革建议。

医疗体制改革；外部性；建议

基本医疗保险制度改革是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。我国的基本医疗保险制度的建立和实施，不仅为社会主义市场经济体制下的广大企事业单位摆脱了沉重的医疗费开支的负担，提供了发展的机遇，而且给因资金困难长期无法报销医疗费的企事业单位的广大城镇职工带来了切身利益。新的医疗保险制度已在全国大多数城市实施，参保人数已达到1.12亿人。其中，在职职工占73%，退休人员占27%；80%以上的原国有企业职工，特别是50%的国有困难企业职工参加了医疗保险。医疗体制改革提高了国民的健康水平，给人们的生活方式带来了显著的变化，但也导致医疗服务的不公平性增加和医疗卫生的可及性降低，出现“看病贵、看病难”的问题，基本医疗覆盖的范围越来越小，只有高收入和享有公费医疗的人群才能享有医疗保障，而低收入人群则看不起病。

一、我国医疗体制改革的成果

改革开放以来，我国医疗卫生体制改革出现了重大变化：（1）卫生领域由非经济化向事业化与经济化的结合转变；（2）卫生资源配置由单一政府安排向国家指导与市场调节相结合转化；（3）卫生机构由单一国有制向公有制为主，多种所有制并存转化；（4）卫生管理由行政化向按经济分类进行依法行政管理转化；（5）卫生经费来源由国家包干的供给制向多方共同出资模式转化。我国医疗体制改革在借鉴国有企业改革经验的基础上采用了市场化导向。在内容上可以概括为“放开市场、管住价格”。“放开市场”主要表现在医疗服务市场引入竞争机制，允许社会资本进入医疗服务市场，扩大了国有医疗机构的经营自主权。而“管住价格”则表现为政府逐渐减少了卫生财政支出，而对医疗服务价格实行严格的管制。通过改革基本上形成了市场化的医疗资源配置方式和医疗服务供求模式，确立了多种所有制的医疗服务供给体制。医疗机构成为实行自主经营、独立核算的市场主体。随着城镇社会保险制度和新农村合作医疗制度的建立，个人支付代替公费医疗制度下的第三方支付，个人成为市场需求的主体。

客观地讲，改革开放以来我国医疗卫生事业有了长足进步，发生了巨大变化：（1）改变了缺医少药，医疗服务供不应求的局面。改革开放初期，住院难、医院床位紧张、药品紧缺。目前，全国医疗服务机构数、床位数、医生数量有了明显增长，除城市大医院外其他医疗机构床位使用率很低，出现普遍供过于求现象，药品供给从数量到品种到质量都有了彻底改善；（2）医疗技术水平有了很大提高，从服务能力上看基本能满足人们医疗服务的需求；（3）城乡居民健康水平不断提高，城乡居民平均预期寿命不断提高，孕产妇死亡率、新生儿死亡率不断下降，城乡居民死亡的主要原因也由原来传染性疾病转变为非传染性疾病；（4）实施医疗保障制度改革，筹资公平性正在得到改善。改革后，在原公费、劳保医疗人群中公平性有了很大改善，特别是大量困难企业退休职工有了医疗保障以及新型合作医疗的推进。

二、我国医疗体制改革带来的问题

从20世纪八十年代初我国就开始进行医改，直到现在“看病难、看病贵”仍是医疗体制改革中的一个顽症。国务院发展研究中心等研究机构披露“我国医改工作基本不成功”的报告，引发了我国有关医改的讨论狂潮。当前，医疗机构过度的市场化倾向，使改革方向发生了偏差。虽然我国医疗体制改革取得了一定的成效，但是也出现了许多较多的问题：

（一）公益目标淡化。不少公营医疗单位片面追逐利润，认钱不认人，不择手段增大收入，放弃或淡化了公共部门为社会公益服务的目标。医疗网点的设置、卫技人员的流动，以利润或收入为导向，大利大干，小利小干，无利不干，使卫生服务供给能力的地区性不平衡加剧，扩大了城乡差别，农村医疗事业的发展大大落后于城市的差距正在扩大。

（二）医疗费剧增。特别是公费医疗和劳保医疗费用急剧增大，超支严重。正常影响因素是与医疗成本有关的医药、医疗用品、医疗服务价格上升，价格昂贵的药品、新服务项目的出现和应用，医疗服务需求量的自然增大，生活水平提高对医疗保健服务需求增长的刺激等。非正常因素主要包括卫生服务需求机制与供给机制的失去约束。从服务需求来看，一般的服务需求受消费者的支付能力约束，如无购买力，服务欲望就无法转化为服务需求，而享受免费医疗的患者由于消费医疗服务不必付费，不受支付能力的限制，没有形成消费医疗保健服务的费用意识，易于将欲望混同于需求，追求过剩、过高的卫生服务消费，这就使卫生服务的需求失去约束机制。在旧体制下，服务的低价制和铁饭碗的分配制度使卫生机构和医生没有扩大服务的兴趣。体制改革后，大锅饭被打破，服务与收入挂钩，医院经济承包的推行形成了多服务、多收益的格局。医务人员有兴趣根据需求甚至超过患者需求提供服务。现行医疗服务价格低于成本，不含工资，无论是通过市场机制还是财政机制供给服务，都无法补偿其工资消耗和固定资产消耗。非营利医疗机构利字当头、服务供给向毛利大的项目倾斜，以此迂回地补偿服务费用就是公费、劳保医疗中“过度服务”的症结。可见，加大市场机制的分量，减少财政机制的份量虽较快促进了卫生业的发展，但它却诱发了医疗费用的大幅度上升。

（三）价格管制带来的问题

1、政府对医疗服务市场实施一定程度的干预是世界通行的做法，对医疗服务市场的政府干预要兼顾公平和效率的原则，采取医疗市场化为主导的国家政府干预。通常采用的方法是对低收入群体提供免费医疗或补贴一定的医疗费用。而我国的医疗体制改革采取的方法是医疗服务实行严格的价格管制。由政府部门制定医疗服务的价格，卫生行政部门监督实施，医疗机构只是被动执行者。这种价格制度具有以下特征：一是具有明显的价格歧视的特点，不同级别的医院在各个医疗服务项目上实行等级价格，级别越高的医院价格越高；二是按服务收费把医疗服务分解为药品、医用消耗品和器材、医护人员技术劳务、医院管理四个不同的项目。不同项目有不同的收费标准，其中药品和检查的价格较高，而医护人员技术劳务价格较低；三是为保障公有医院的收入，允许它们通过药品的收入提成进行补贴。在药品的国家公布价的基础上再加价15%。价格管制并不能改变医疗服务市场的供求规律，反而增加了对高档医疗服务的需求，导致医疗费用的过度增加。

2、医院把服务的重点放在比较利益较高的药品和昂贵检验上，形成“以药养医”的模式。结果是增加了医疗费用，允许医疗机构和医生的收入和市场挂钩给予了医疗机构和医务人员强大的利益驱动。医疗机构的收入和它所提供的服务数量成比例关系。这会激励医疗机构提供数量过多、高价格类型的服务以增加收入，以及把服务的重点放在经济利益较高的药品和检验上。事实上在我国医院普遍存在医疗服务过度、处方开药过多过贵、盲目用高价药、进口药、昂贵设备使用过度等问题。此外，大型设备成本部分往往核算偏高，导致定价大于实际成本。比如，在北京地区，CT检查每一位收费320元，而社会平均成本仅95.24元；用伽马刀治疗每次收费高达2万元人民币，而实际成本为8，159元。

3、低价政策导致医疗腐败的产生。对医疗服务的过度需求使人们想要购买的医疗服务超过了医院能够提供的数量，必然造成医疗产品短缺。那些能够在低价格下购买到服务的消费者获得了利益，而没有购买到的消费者的利益则受到损害。在管制价格之外存在一个能够反映市场供求状况的“影子价格”。高收入者通过支付高于管制价格的黑市价格得到自己所需要的服务，红包、回扣就是这种差价的表示方式，由此导致医疗腐败的产生。

三、解决我国医疗体制改革问题的一些建议

要解决我我国医疗体制改革问题，在于政府与市场定位问题。

（一）政府应承担相应责任。（1）公共卫生服务领域的投入责任。政府应确保公共卫生事业发展。保障公共卫生产品供给；（2）建立健全医疗保障体系。确保全体公民得到基本医疗服务。在当前就是建立稳定的筹资机制，合理分配卫生资源，努力缩小社会不同人群中的医疗服务可及性差异，并承担贫困人群的基本医疗保障责任；（3）有效地实行医疗卫生全行业管理。卫生行政部门要转变职能、政事分开。有效配置、充分利用卫生资源，用法律、经济、行政手段加强宏观管理，实现对全行业的有效监管。不管是以政府为主、市场为主还是政府与市场相结合，要使医疗机构、医生的行为符合患者利益，制定规制和严格监管非常重要，最重要的是市场准入、医疗质量管理和医疗费用增长控制。

（二）要充分发挥市场作用。（1）补充由于政府能力不足造成的对医疗卫生服务领域投资不足。目前，医疗机构投资主体主要是政府、集体，政府财力根本负担不起所有国有、集体医疗机构，应该实行产权制度改革，引入民间资本，将部分医疗机构转变为投资主体多元化的营利性或非营利性医院，来弥补政府投入能力不足，进而满足人们基本医疗需要。在非基本医疗服务领域，政府可以完全退出让渡给市场，或者原有的政府投入的医疗机构实行完全市场化运作，取得回报，以减轻政府的负担；（2）通过市场的手段使医疗机构之间、医院内部形成竞争，以提高效率。引入市场经济管理手段，实行全成本核算，进行绩效考核。改革人事分配机制，增强医疗机构内在活力，以提高医疗卫生投入总效益；（3）取消价格管制。改革医疗服务收费制度取消价格管制，实行市场定价会提高医疗资源的利用效率，但也可能导致医疗服务的价格上升，这需要改革医疗收费制度，以建立有效的约束机制来控制医疗费用的增长。政府补贴的高低不应该按医疗机构提供的服务数量，而是应该按照医疗机构提供服务的人数，根据社区卫生服务机构服务的人口数量给予相应的财政补贴，把传统按服务收费的事后收费方式，转变为实行按病种收费和按人头收费这样的预定或预先支付的收费方式，以激励和约束医疗机构在提供服务时能够降低医疗服务成本，促进医院提高服务质量，提高疗效，节省费用以降低成本而取得效益；也可以提高医生责任心，挤掉不必要的服务项目，去寻找更经济、更有效的治疗手段，吸引更多的患者就医以增加自己的收入。

[1]宁广华，张玉秋.医疗体制改革存在的问题及未来医改方向的探讨[J].医药论坛，2006.34.

[2]何岚.医疗体制改革中政府的职能定位分析[J].医学与哲学，2006.3.

[3]蔡江南.社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路[J].世界经济文汇，2007.1.

C913.7

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重庆大学建设管理与房地产学院）