新型农村合作医疗制度的实施困境及对策刍议

鲁超

（西南财经大学公共管理学院 重庆 411130）

新型农村合作医疗制度的实施困境及对策刍议

鲁超

（西南财经大学公共管理学院 重庆 411130）

新农合自试点以来取得了初步成效，但其实施过程中所面临的困境也是不容忽视的，这主要体现在参与困境、补偿困境、基金管理困境与监督困境、筹资困境、法律缺失和信息化建设困境等。本文针对这些困境进行系统分析，并力图提出相应的解决对策，以期为保证新型农村合作医疗制度的可持续发展有所助益。

新型农村；合作医疗制度；实施困境；对策

一、引言

本着医疗为公共产品的定性，在坚持科学发展观、总结合作医疗历史经验教训、结合社会实际的基础上，自从2003年开始，我国开始对新农村合作医疗制度实施试点。新农合制度是由政府组织、支持、引导，农民自愿参与，个人、集体和政府多方投资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这一制度的实施，取得了较大的成效，结束了占全国人口 63%的农村居民缺乏医疗保障的历史，在此基础上中央在2009年又提出了“参保率提高到90%以上”的更高要求。在欣喜这些成绩取得的同时，我们也应认识到新农合制度的实施、推广落实是一个巨大而艰难的系统工程，目前还存在众多的问题和困境。本文则主要针对这些困境进行分析，并提出一些相应的对策，以期为新型农村合作医疗制度的可持续发展有所助益。

二、我国新型农村合作医疗制度的实施困境

我国新型农村合作医疗制度实施困境主要体现在：

（一）参与困境。

农民自愿参与是新型农村合作医疗制度顺利推行的前提基础和根本保证。然而，现实中农民自愿参与度不高，形成“参与困境”。其成因主要如下：

1.部分农民对新型农村合作医疗不信任，导致参合积极性不高。笔者认为导致农民参合率不高主要基于以下三个因素：

首先，农民对新农合的公平性存在怀疑，存在逆向选择问题。所谓逆向选择，是指由于合作医疗交易双方的信息不对称导致的劣质顾客驱逐优质顾客的现象。

其次，“据中国社会科学院社会政策研究中心对安徽和浙江地区进行的调查发现，富裕农民主要想保大病，这是因为他们有能力支付小病。而一般农户则主要是常见病和多发病。”

再次，现实中，基层干部有更大的指挥和控制农民的权力，不少基层干部为了谋取私利而实施“暗箱操作”，往往置农民的利益于不顾，多拿药，拿好药，带头欠费，一般农民享受不到同样的待遇，使他们丧失了对新农合制度公平的信心。

2.农民增收缓慢，医疗服务价格迅速上涨，试点地区参合农民收益率低，补偿率也比较低，不少农民觉得合作医疗解决不了大问题。一方面，目前我国农民收入增长缓慢，而医疗服务价格迅速上涨，农民收入水平制约了医疗消费需求，经济因素是决定医疗需求的主要因素。另一方面，试点地区参合农民收益率低，补偿率也比较低。2006年对5个调查试点县（市）1320户农户调查表明，43.6%的农户得到过补偿，还有56.4%的农户没有得到过补偿；41.3%的农户接受过免费体检，还有 58.7%的农户没有接受过免费体检。包括住院、门诊在内，合作医疗已使2/5以上的参合农民得到某种实惠。但多数参合农民所享受到的只是门诊补偿带来的实惠，获得住院补偿的参合农民比例还不到 4%，收益率低。（新型农村合作医疗试点工作评估组，2006）

（二）补偿困境。

1.新农合以大病统筹为主，兼顾小病，排除预防。在农村，真正需要优先关注的、与广大农民基本健康关系更为密切的是常见病和多发病，只保大病意味着缴费农民中绝大多数得不到任何实惠。

2、较低的筹资水平也保不了大病。按照目前的制度设计，加上中央和地方政府补贴，每人每年的筹资额只有30多元钱，即使到年底筹资额达到50元，依目前的医疗费用水平，指望对罹患大病者给予充分的经济保障是不可能的。主要医疗费用还必须由患者自付。

（三）筹资困境。

1.“倒筹资”的机制应用所带来的问题。由于新农合实行“倒筹资”机制，即只有参合农民达到一定比例并且交纳了参合费后，各级财政才给予配套资金，因此导致了“基层试点地区的套资行为，即为了得到中央的补助资金，基层部门出现了大量的垫资行为。

2.国家投入不足，城乡比例失调。“从1952年到1990年，中国农民通过税收、剪刀差方式为工业化提供的资金积累总量达 11594亿元，农民理应与城市居民一样享受医疗保险在内的所有社会发展和文明成果”。但建国以来实行的城乡二元结构，城乡户籍制度二元分割，造成农民无法享受到与城市居民同样的社会保障。

（四）基金管理与监督困境。

1.新型农村合作医疗的资金管理存在漏洞。首先，在试运行期间，部分地区没有实行财政专户管理，基金账目和管理费用账目没有分开，导致管理费用挤占合作基金。其次，合作医疗的报销起点，报销比例以及报销封顶线的制度缺乏科学的依据，致使合作基金的运作缺乏良好的基础制度。

2.农村医疗机构服务监管不完善。目前，新农合医疗费用报销基本上限于公立卫生系统，并选择定点医疗单位时也没有引入竞争机构，这就保护了落后的公立卫生机构，不利于医疗机构工作效率的提高。

（五）法律缺失与信息化建设困境。

1.缺乏与新型农村合作医疗的相关立法。目前我国没有统一的农村合作医疗法，主要是因为法律的现实基础即合作医疗制度仍处于试点推广阶段，难以形成成熟的立法条件。“主要的农村医疗立法散见于各种行政规章中，如《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》等。”其内容主要涉及对农村贫困家庭实施医疗救助，建立独立的医疗救助金等。然而，仅仅凭靠“决定”和“意见”是远远不够的，新农合还未纳入强制实施的法律范畴，其法律地位不能得到确认，因而在认识上有时难以形成共识。

2.新型农村合作医疗的管理软件待提升，信息资源共享度不高。新农合管理软件的开发者往往不从事业务流程的管理，具体经办人员又没有能力进行软件开发；参合人口的基础信息的采集、录入、印刷证件和修正信息的工作量大，出错率高，且发现错误后不能方便修改；管理中报销后的数据监督多于在院数据监督。另外，政府各部门未能将信息共享，例如参合人口信息的采集。

三、完善我国新型农村合作医疗制度的对策

在全面建设小康社会和社会主义新农村的关键时期，积极寻求有效对策，逐步解决制约新型农村合作医疗制度实施的困境，是全面贯彻和落实科学发展观的要求，也是保持我国社会经济健康发展的需要，对此，笔者做出以下思考：

（一）切实采取措施进一步提高农民参合率。

1.进一步加强宣传，引导农民转变观念，增大新农合影响力。宣传工作是推行新型农村合作医疗的首要环节，只有让广大农民把新型农村合作医疗的政策真正弄懂了，他们才会积极参与和支持。积极、耐心、细致地向每一位农民宣传、解释条款和各项管理规定，认真解答参合农民提出的各种问题，努力做到不让一位农民带着不满和疑惑离开，使新型农村合作医疗服务窗口不但是受理参合农民医疗费用补偿之所，更是宣传新型农村合作医疗政策的重要阵地。

2.农村合作医疗制度建设要取信于民。解决农民对新型合作医疗的不信任问题，首先要实行医疗信息公开。其次是进一步促进医疗机构建立完善的信息披露制度。各级新农合定点医疗机构必须实行“两公开”，即：常用药品价格、药品报销范围及补偿比例公开；住院期间费用公开，告知每天发生的医药费，确保做到因病施治、合理检查、合理用药和规范收费

3.注意防范逆向选择。任何保险事业的发展，逆向选择和道德风险都是存在的，只是大小的问题。要防止逆向选择风险，最好的办法就是扩大医疗保险覆盖面，并鼓励以企业、家庭等位单位大面积地参加农村合作医疗保险。

4.千方百计促进农民增收。农民是实施新型农村合作医疗的主体，只有提高农民的收入水平，农民参合的能力和积极性才会提高。

（二）加大财政的支持力度。

新农合之所以在短期内顺利发展起来，重要的原因是政府财政的有力支持。在市场经济条件下的医疗机构也要生存发展，要没有国家财政的强力支持，道德风险的发生难以避免。

（三）加强和规范农村医疗卫生机构管理体系。

1.加强医疗监督，限制过度医疗行为。在医疗服务过程中，供需双方信息不对称和医疗经营的暗箱操作是造成医疗行为不规范、道德损害屡屡发生和卫生费用大幅上涨的主要原因。可以从两方面入手来解决这个问题：一是医疗监督，目的在于对医疗行为进行监控，促使其因病施治、合理检查、合理用药，拒绝政策之外的费用开支。二是建立医疗服务信息公告制度，通过抑制暗箱操作以正确引导患者和控制医保费用。

2.加强农村基层医疗卫生队伍建设，建立城市卫生支援农村的长效机制。城市医生晋升主治或副主任医师之前，必须在县或乡医疗机构累计服务满1年。城市医疗卫生机构新录用的大学毕业生，在获得医师执业证书后分期分批到农村医疗卫生机构服务1年，要把合作医疗工作与农村卫生改革发展有机结合起来，加大区、乡、村三级农村医疗卫生服务网的建设。

（四）加快新型农村合作医疗立法和信息化建设步伐。

在进行新型农村合作医疗立法时，既要考虑到建立与社会相适应的社会保障制度的长远需要，更需要考虑到城乡差别的现实性和农村社会的特殊性等现实要求。“在新型农村合作医疗立法的原则应主要包括：普遍性保障和重点保障相结合的原则；与农村经济社会发展相适应的原则；满足农村基本生活需求的原则；权利与义务相一致的原则；政府统一管理与农民自我管理相结合的原则等。”在新型农村合作医疗中，加强硬件建设也是一项重要的内容。硬件建设体现在农村融资体系建设和新农合的网络信息化建设。

总之，在当前农村收入增长缓慢和医疗费用迅速上涨的情况下，农民的医疗保障问题较为突出，而经过探索的新型农村合作医疗制度不失为一种有效的制度安排，是一项惠及广大农民健康的伟大事业，也是现阶段统筹城乡发展、全面贯彻和落实科学发展观，构建社会主义和谐社会的重大战略决策。当前我国新型农村合作医疗制度在实施中还面临着许多困境等，而这些困境的逐步解决却是一项长期而艰巨的工作，需要我们不断去探索、完善和创新，只有这样才能从根本上促进新型农村合作医疗制度的可持续发展。

[1]刘思佳.新型农村合作医疗影响农民参合率的因素分析[J].经济观察，2009（4）.

[2]王为民.新型农村合作医疗制度建设面临的问题和对策[J].经济纵横，2006（11）.

[3]黄庆杰，古绍文.我国农村医疗保障政策执行困难的政策分析[J].社会保障制度，2003（8）.

[4]曾希国.新农合基金管理的误区与对策[J].审计与理财，2009（8）.

[5]谢圣远.农村合作医疗制度的历史回顾与发展反思[J].中国卫生经济，2005（4）.

[6]李思佳.反思新农村合作医疗政策[EB/OL].http://www.sociology.cass.

[7]周浩杰.新型农村合作医疗制度：经验、挑战和对策[EB/OL].

[8]陈柳钦.新型农村医疗合作制度的发展和完善[J].价格与广场，2008（3）.

鲁超（1988-），女，湖南长沙人，西南财经大学公共管理学院行政管理专业2010级硕士，研究方向：公共部门人力资源研究。

2010-09-13