免疫相关性全血细胞减少症 11例临床观察

翁春岚

(遵义医学院附院血液内科,贵州 遵义 563003)

免疫相关性全血细胞减少症(IRP)表现为外周血全血细胞减少,骨髓增生不低,骨髓中可测及未成熟血细胞的自身抗体,对肾上腺皮质激素及丙种球蛋白治疗有效。将 IRP从其他全血细胞减少性疾病中区分出来,有利于对患者进行及时有效的治疗。现将我院近两年收治的 11例免疫相关性全血细胞减少症作回顾性分析如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年 8月至 2009年 8月我院共收治 11例免疫相关性全血细胞减少症患者(诊断标准见文献报道[1]),其中男性 7例,女性 4例,年龄 18-62岁(中位年龄 38岁)。

1.2 临床表现 所有患者均有不同程度的贫血表现,同时合并有皮肤黏膜出血者 2例,血尿 1例,合并不同程度感染者 3例(肺部感染 2例,上呼吸道感染 1例),皮肤巩膜黄染 1例,全身散在皮下结节 1例。

1.3 血常规 WBC＜2.0×109/L 6例,＞2.1×109/L 5例;Hb 30-60 g/L 6例 ,61-90 g/L 3例,91-110 g/L 2例;PLT＜20×109/L 1例,(21-49)×109/L 5例,50×109/L以上 5例;网织红细胞 0.5%-1.5%7例,＞1.5%4例。

1.4 骨髓象 增生活跃至明显活跃 8例,减低3例。巨核细胞 0-6个 5例,7-35个 4例,35个以上 2例(均可见成熟停滞现象)。其中 2例红系可见形态异常,表现为大小不一,有巨幼样变,有双核幼红细胞,嗜多色性红细胞。2例粒系可见核左移,中毒颗粒、空泡形成。NAP积分 ＞100分 7例,正常 3例 ,阴性 1例 。

1.5 免疫学检查 8例查风湿十二项、抗核抗体、类风湿因子均阴性,1例 T3、T4增高,TSH明显减低。所有患者均查血沉,增快 8例(72.7%),3例正常。7例患者查 CD4/CD8,降低至倒置 4例(57.1%),正常 3例(42.8%)。

1.6 溶血相关检查 7例患者做溶血相关检查,其中糖水试验阳性者 1例,静脉血 Coomb's试验、酸溶血试验、尿 Rous试验均为阴性。

1.7 其他 空腹血糖增高 ＞11.1 mmol/L 2例(18.1%),肝功能异常 4例(36.3%)(ALT 95-1 218μmol/L,AST 88-958μmol/L,合并直接胆红素、间接胆红素明显增高 1例),皮下结节者取病理活检示良性间叶瘤。

2 误诊情况

11例患者中有 5例在发病初期发生误诊,误诊率达 45.4%,其中 2例误诊为再生障碍性贫血,1例为阵发性睡眠性血红蛋白尿,1例为骨髓增生异常综合征,1例为巨幼细胞性贫血。误诊时间 7-19 d(平均 13 d)。

3 治疗与结果

3.1 治疗 因我院未开展单个核细胞 Coomb's试验,在排除其他引起全血细胞减少的疾病后,给予肾上腺皮质激素治疗,口服泼尼松 1 mg/(kg◦d)或相同效价的地塞米松静脉输入。血象改善后逐渐减量。酌情给予输入红细胞、血小板,WBC＜2.0×109/L时给予 G-CSF皮下注射。2例红系巨幼样改变者加用叶酸、VitB12治疗。有 2例患者 WBC、PLT减少明显,在激素治疗两周后血象无明显好转,后改用丙种球蛋白 0.4 g/(kg◦d)静滴 3 d。同时积极治疗合并症(保肝,退黄,控制血糖,治疗甲亢)。

3.2 结果 所有患者在治疗 2-4周后,血象均有不同程度的改善(5例血象恢复正常),复查骨髓病态造血消失。1例患者3个月后复发,再次予激素治疗仍然有效。2例目前仍在激素减量中,监测血象基本正常,2例已失访。另 1例于治疗 1个月后转为再生障碍性贫血,再予以激素及免疫抑制剂治疗无效。

4 讨 论

免疫相关性全血细胞减少症(IRP)是由自身抗体介导的骨髓造血细胞破坏增加或功能受抑所致的一类全血细胞减少性疾病,其外周血溶血相关检查无异常,而骨髓单个核细胞 Coomb's试验阳性[2],说明被自身抗体结合而破坏的是骨髓未成熟的造血细胞。造血细胞自身抗体的产生与骨髓 B淋巴细胞数量明显增多、亚群失衡及功能异常有关[3]。

IRP临床表现为不同程度的贫血、出血及感染,外周血三系减少,但网织红细胞正常或增高,骨髓增生活跃或明显活跃,巨核细胞可减少、正常,也可见增多(但有成熟停滞),少数患者可见轻度病态造血现象。部分患者可合并其他自身免疫性指标异常及其他脏器受累表现,这可能与异常的 B淋巴细胞除了产生骨髓造血细胞的自身抗体外,还同时产生其他组织的抗体有关。本组 IRP患者同时合并糖尿病2例,免疫性肝病 4例,甲亢 1例。

由于我院尚未开展骨髓单个核细胞 Coomb's试验检测,对于 IRP的诊断只能在排除其他引起全血细胞减少性疾病的基础上成立。因此,在诊断初期误诊率较高(本组病例误诊率达 45.4%)。关键是IRP患者对激素及大剂量丙种球蛋白治疗有效,而易与 IRP相混淆的再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、巨幼细胞性贫血等对免疫抑制治疗无效,PNH虽然对激素治疗也有效,但其酸溶血试验及尿Rous试验可阳性,红细胞、粒细胞膜上 CD55、CD59阳性表达率明显降低可作为鉴别依据。

IRP患者多数对激素治疗有效[4],少数因白细胞、血小板明显减少,需用丙种球蛋白治疗,疗效肯定。本组所有患者经过激素及丙种球蛋白治疗后,短时间内血象均有很大程度提高,其中 5例(45.4%)血象恢复正常出院。因此,尽早将 IRP从其他全血细胞减少性疾病中鉴别出来,有利于对患者采取及时、有效的治疗,从而减轻患者的负担,使患者尽快得以康复。

[1] 付 蓉.免疫相关性全血细胞减少症的诊断及治疗[J].中国实用内科杂志,2006,26(7)∶492-496.

[2] 孙 娟,曹 增,付 蓉,等.骨髓单个核细胞抗人球蛋白 163例检测分析及临床价值[J].中华检验医学杂志,2005,28(90)∶940-941.

[3] 付 蓉,邵宗鸿,和 虹,等.免疫相关性全血细胞减少患者骨髓 B淋巴细胞数量及凋亡相关蛋白水平[J].中华血液学杂志,2003,24(4)∶177-181.

[4] 田永军,吴学琼,郑 邈,等.免疫相关性全血细胞减少症[J].中国血液流变学杂志,2007,17(2)∶237-239.