老年妇女阴式子宫切除术 67例临床分析

李 廉,黄建邕

(南宁市第一人民医院,广西 南宁 530022)

盆腔脏器脱垂是绝经期妇女的常见病[1],随着社会经济的发展和人类寿命的延长,我国逐渐进入老年化社会,盆腔脏器脱垂日益增多并引起重视。盆腔脏器脱垂主要包括子宫脱垂和阴道前后壁脱垂,手术治疗是主要方法,传统术式主要为阴式全宫切除术加阴道前后壁修补术。本文就我院 2000年 1月至 2009年 11月收治的 67例 60岁以上老年妇女阴式全宫切除术或加阴道前后壁修补手术进行临床分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院 2000年 1月至 2009年11月共进行妇科手术 1 684例,其中 60岁以上子宫脱垂患者 67例,占妇科手术的 3.98%。年龄分布:平均年龄(69.28±6.52)岁,60-69岁 39例(58.21%),70-80岁 23例(34.33%),大于 80岁 5例(7.46%),最大年龄为 85岁。疾病分类按照妇产科学教科书第七版有关子宫脱垂的分类进行[2]:子宫脱垂 I度 5例(7.46%),Ⅱ度 51例(76.12%),Ⅲ度11例(16.42%),Ⅱ度以上者中伴有尿失禁共 7例。孕产次:所有患者均有一胎或多胎生育史,生育 1-2胎者 4例(5.97%),3-4胎者 45例(67.16%),多于 5胎者 18例(26.87%),最多为生育 8胎。发病时间:发病时间小于 5年者 38例(56.72%),5-10年者 15例(22.39%),大于 10年者 14例(20.9%),发病时间最长者为一名 81岁老妇,发病达 25年。

1.2 临床症状 患者均有不同程度的腰骶部酸痛和下坠感,行走或劳累后加剧,休息及平卧位好转。子宫脱垂 III度者均伴有两便不净和/或张力性尿失禁,局部有不同程度的宫颈糜烂及阴道黏膜溃疡,局部阴道黏膜明显增厚,宫颈肥大,宫颈管显著延长。

1.3 术前并发症分布 67例老年患者有 1种或 1种以上并发症 54例,占 80.60%。合并心血管疾病(主要为高血压、冠心病、心律失常)28例,糖尿病(主要是Ⅱ型)13例,脑血栓后遗症 3例,高脂血症 5例,贫血 3例,慢性肾炎 1例,气管炎 4例,胸廓畸形 1例。无并发症者 13人,占 19.40%。肥胖症6人 ,占 8.96%,肥胖指数 [(体重(kg)/身高(cm2)]≥24为肥胖症。同时合并有 1种以上疾病者 13例。

1.4 手术情况 麻醉:连续硬膜外麻醉 65例,全麻 2例。手术方式:阴式子宫切除加阴道前后壁修补 57例,占 85.07%;单纯阴式子宫切除 10例,占14.93%。手术时间:≤1.5 h者 2例,占 16.67%;1.5-2 h者 47例,占 70.15%;＞2 h者 18例,占26.87%。术中出血量:＜200 ml者 61例,占 91.04%,＞200 ml者 6例,占 8.96%,2例患者术后输血。

2 结 果

所有患者均完成既定手术,无一例死亡。发生并发症 18例,占 25.64%,其中 2例发生 2种以上并发症。呼吸道感染 6例,占 8.96%,心律失常 3例,占 4.48%,泌尿系感染 5例,占 7.46%,下肢静脉炎2例,占 2.99%,不全肠梗阻 1例,占 1.49%,念珠菌阴道炎 1例,占 1.49%。

3 讨 论

阴式手术是利用天然孔道施行手术,具有创伤小、肠道干扰少、术后疼痛轻、康复快、体表不留瘢痕等优点,尤其适用于肥胖、阴道膨出及子宫脱垂者[3]。然而老年患者内科合并症多,行阴道手术,手术视野狭窄、暴露差、技术操作较难,所以手术方式和范围以患者能承受手术最基本的限度为原则。

高龄妇女手术风险增大的原因,主要在于年龄相关疾病,其次才是增龄引起的功能减退[4],单是年龄因素不能作为拒绝手术的理由[5],应在术前正确评估受术老年妇女各脏器的功能及其对麻醉、手术的耐受性,尤其要重点进行心、肺、肾功能的检查。本组有合并症者占80.60%,应请内科医生及麻醉医师协助共同制定治疗及手术方案,确保术中、术后的安全。在老年患者中,合并高血压最为常见,对老年人降压药的选择,应把符合老年人血液动力学及生物化学特点的药物作为第一线用药,如用钙拮抗剂、利尿剂或转换酶抑制剂,术前将血压控制在 140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下可显著降低心脑血管意外。降压药一直服用至手术当日而不需停药,术后尽早恢复用药。糖尿病也是老年常见的合并症,其本身并不是手术的禁忌证,但麻醉手术的刺激及抵抗力减退,对代谢均有影响,从而增加手术危险,术前必须控制空腹血糖≤8 mmol/L,餐后血糖 ＜10 mmol/L。一般要求口服降糖药者在术前一周改为胰岛素注射,为术后提供剂量参考,术后继续监测血糖,调整胰岛素用量,注意预防感染。高血压、糖尿病、高脂血症伴有肥胖者应警惕下肢静脉血栓形成,术前应进行凝血方面的检查及下肢静脉多普勒超声,术中彻底止血,术后不用止血药物,加强护理,鼓励早下床活动或在床上做一些主动或被动下肢伸屈活动,并对无出血禁忌者常规使用抗凝药物。慢性支气管炎及贫血患者经积极抗感染和纠正贫血后再行手术,老年人术后卧床易发生坠积性肺炎,应充分给氧,定时翻身,拍背,鼓励咳嗽、咳痰。老年人术后 72 h内最易发生意外,应加强各项生命体征的监护。正确运用抗生素,防止肺部感染,注意水和电解质、酸碱平衡,控制输液量及速度,及时发现和正确处理并发症。

老年妇女缺乏雌激素,阴道壁萎缩、黏膜变薄,上皮组织内糖原含量减少,阴道内 PH值上升,致病菌容易入侵致感染,且子宫脱垂局部摩擦常有阴道黏膜慢性炎症或发生溃疡。本组患者术前均应用雌三醇软膏局部涂抹后施行手术,能促进阴道黏膜血管新生和阴道上皮损伤愈合,同时能增加子宫颈细胞功能,使子宫颈肌纤维增生,从而增加宫颈弹性和柔软性,使解剖层次更加清晰,各筋膜层利于分离,手术时间短,有利于术后伤口愈合康复。

本组资料表明,如果术前能严格论证,充分准备,加强术中、术后的监测、护理,在内科、麻醉科等各学科的协同下,老年妇女患者经阴道手术是较安全的选择。

[1] 李艳娥,马俊香,王永来.715例老年妇女妇科疾病临床分析[J].中国妇幼保健,2006,21(9)∶1 200-1 201.

[2] 乐 杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008∶341-346.

[3] 夏恩兰.子宫切除术的术式选择[J].国外医学妇产科学分册,2005,32(5)∶269-270.

[4] 王 欣,余良宽,常 珩,等.70例 60岁以上妇科疾病与手术特点的临床分析[J].重庆医学,2005,34(4)∶595-597.

[5] 赖毓冕,唐家龄.老年妇女进行妇科手术的可行性探讨[J].海南医学,2005,16(2)∶38-40.