从湘西自治州社区卫生现状谈乡村医生的培养1）

陈正英，楚 婷

加强社区卫生工作是有效缓解人民群众看病难、看病贵的重要举措。民族地区社区卫生服务人才培养和队伍建设是发展农村社区卫生服务的重要内容和关键环节。但社区人才缺乏和素质不高成为农村社区卫生服务发展的瓶颈。笔者认为，必须从民族地区社区卫生实际情况出发，重视对乡村医生进行社区卫生服务意识、服务能力和全科医生的培养，鼓励大专院校医学毕业生到社区工作，缓解当前社区卫生人才紧缺的现状和医学生就业形势严峻的压力，让社区居民享有方便、快捷、周到、廉价的社区卫生服务。

1 湘西自治州社区卫生服务现状

近年来，湘西自治州在发展社区卫生服务的实践中，在改善医患关系、增强基层医疗卫生机构综合服务能力、落实公共卫生服务、提高管理水平及工作效率等方面均取得了一定的成效。同时，在发展社区卫生服务中也遇到了许多影响社区卫生服务发展的新问题。

1．1 卫生资源相对不足 湘西自治州每千人拥有卫技人员3．03人，执业医生和助理医生1．32人，注册护士0．68人，低于全省平均水平（每千人3．72人、1．56人、1．02人）。与长沙市相比（每千人6．15人、2．59人、2．05人）差距更为明显，市区每千人卫技人员拥有量远远高于农村水平，是农村的15倍（15．30／1．02），显示出巨大的城乡差异。湘西自治州现有全科医生975人，但均为县市级医院的医生，社区卫生服务机构（乡镇卫生院）中无一人取得全科医生资格。每千人卫生床位拥有量1．97张，低于全省平均水平2．92张［1］。由此说明，湘西自治州卫生人力、物力资源总量相对不足，这对农村社区卫生需求较高的民族地区来说，显得极不平衡。

1．2 社区卫生服务人员素质不高 英、美等发达国家社区卫生服务工作人员的标准十分严格，必须先接受医学院校教育，再接受全科医生训练，经考试合格后才能获得上岗资格［2，3］。而湘西自治州社区卫生服务人员的素质普遍不高。据湘西自治州卫生局2008年对基层卫生院（包括社区卫生服务机构）在编卫技人员的调查，中专及以下学历者占68．10%，大专学历者占30．44%；本科学历者占1．46%；初级及以下职称者占88．89%，中级职称者占11．02%，高级职称者不足0．1%。由此可见，在编卫技人员的执业资格、服务水平、服务能力均达不到目前卫生行政部门和人民群众的要求。

1．3 群众对社区卫生服务的信任度不高 当前，大医院人满为患，社区卫生服务机构门庭冷落的现象普遍存在，造成这种现象的主要原因是群众对社区卫生服务机构不信任。表现在社区卫生服务机构知名度不高，配置不合理；基础设施差，基本设备缺乏；技术人才数量不足，素质不高，尤其是全科医生和护士严重缺乏。如某乡镇卫生院共有8名医务人员，只有1人是正规卫校毕业的中专生。很多社区卫生服务机构无论是从医务人员的人数上还是职称上都达不到规定的最基本要求，没有好的医生让老百姓如何信赖社区卫生服务。

2 高校医学生就业形势严峻

由于高等医学院校扩大了招生规模，医学毕业生的人数逐年增加，就业难度日趋加大，就业形势不容乐观。卫生改革使一些医疗机构受区域卫生规划的影响将被撤并。因此，各级医院的发展重点不在扩大规模而是向内涵发展，靠提高质量、增进效益来促发展，对人才的要求主要以急需的专业人才为主，大量接受毕业生的状况将不存在。另外，单位和家庭个人的医疗支出不断压缩，也减少了医院的业务量和对毕业生的需求。

据大学生就业调查报告显示：82．5%的学生倾向于在大城市就业，没有人希望在农村和社区就业，多数毕业生把经济收入放在择业考虑的第1位（占62．5%）。而大城市和发达地区的医疗卫生机构日趋饱和，接纳毕业生时考虑的问题已由数量向质量转变。大中城市的综合性医疗机构、经济发达地区的县级医疗机构原则上都需要硕士，县级医疗机构基本上需要本科生和少量紧缺专业的大专生。而在民族地区农村还是需要大量的医学毕业生，但是因为该地区贫穷落后、条件艰苦，绝大多数人不愿意选择当乡村医生。因此，这部分毕业生的择业期望值脱离了社会的实际需求，人为造成了就业难现象。

3 新形势下培养乡村医生的几点思考

为缓解群众看病难的现状，国家将大力发展社区卫生服务，而培养具有较高水平的社区医生是发展社区卫生的一项重要内容。本科医学院校特别是民族地区大学的医学教育必须承担起社会责任，培养更多的乡村医学为当地农村社区服务。

3．1 强化医学生职业生涯规划，努力提高职业能力 职业生涯规划是指个人与组织相结合，在对一个人职业生涯的主客观条件进行测定、分析、总结的基础上，对自己的兴趣、爱好、能力特点进行综合分析与权衡，结合时代特点，根据自己的职业倾向，确定其最佳的职业奋斗目标，并为实现这一目标做出行之有效的安排。生涯设计的目的是帮助个人真正了解自己，根据主客观条件设计出合理且可行的职业生涯发展方向。我们通过对本校2005级和2006级毕业生和在校生的问卷调查显示：86%的学生对职业生涯设计概念模糊，没有明确的发展目标，缺乏规划人生发展的意识和主动性。高校教师和教育管理者必须引导和帮助学生，分析当前我国卫生发展的现状和未来对医学人才的需求，合理做好职业生涯规划，同时将职业生涯规划列入学生必修科目。

目前，我国一方面大学生就业难；另一方面职业技术人才紧缺，职业能力强、能迅速适应工作岗位的专业人才更是重金难得。职业能力主要包括3部分：①专业能力，指与职业有关的专业知识、技能和专项能力；②方法能力，指在职业生涯中不断获取新知识、新技能和掌握新方法的科学思维方式；③社会能力，指经历和构建社会关系，感受和理解他人并负责任地与他人相处的能力和愿望。包括组织协调能力、与人合作能力、适应转换能力、表达能力、心理承受能力和社会责任感等［4］。我们在医学生特别是乡村医生的培养中要注重职业能力的培养。

3．2 培养医学生社区服务意识 教育医学生让他们了解社区卫生服务是面向社区与家庭，涵盖各年龄、性别，针对各器官系统以及各类疾病的长期而连续的、医患双方共同参与的、全方位治疗，目标是改善社区个体及群众的健康状况，提高社区居民的生命质量。同时要让医学生知道，社区卫生服务以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困病人为重点服务对象，并且提倡“走进家庭，建立没有围墙的医院”，即让病人感受到人性化服务的温暖。从低年级开始，适当安排学生进入社区实习，使学生巩固理论知识，并使之与实践结合，在社区中能初步应用所学知识，对社区人群、家庭进行资料收集，做出健康评估，确立健康问题。学生在实习中学会与人沟通，制订综合措施，为今后工作打下坚实的基础。实习中学生实现了“三动”，即动脑——将理论转化为实践，观察、分析原因；动手——实施健康体检和进行简单临床技术操作；动口——与人沟通，进行健康宣传、心理治疗，提出自己的观点。学生的语言表达、观察、分析、动手、协作等能力均得到锻炼，整体素质得到提高。通过社区实践树立以人为中心的服务理念和为社区居民服务的意识，培养为社区服务的能力，掌握社区卫生服务的基本技能。

3．3 健全基层卫生网络，培养农村医务人员 充实农村卫生资源，优化资源配置，努力改变民族地区农村卫生资源匮乏问题。建立健全县、乡、村农村三级卫生网络体系，提高卫生应急能力，健全农村医疗卫生网点。制订并实施县域卫生规划，通过调整布局和优化配置，建立和完善以县级医疗卫生单位为指导、乡镇卫生院为枢纽、村合作医疗服务点为网底的村公共卫生网络体系。基层医疗保健工作往往带有全科医疗的特点，这就要求农村医务人员不仅要有全面扎实的医学基础知识，还必须掌握全科医学的基本技能和方法。采用多种综合性措施在医学教育中增加和融入社区全科医学知识教育，强化和巩固医学生的社区卫生服务观念和综合素质。高等医学教育要将全科医学教育纳入课程体系，制定一套较为可行的全科医学教学方法和管理制度，培养和选拔好一支全科医学教育、教学的师资队伍。强化在校医学本科生的全科医学知识教育，为其将来从事社区卫生服务奠定基础。还要经常组织农村医务人员的培训工作，促使他们不断学习和掌握、运用医学新知识、新方法和适应现代医学新的发展。另外，中医中药是中华民族的传统医药，特别是在民族地区人们在长期的生活、生产过程中总结出了许多独特的方法，在治疗一些疑难杂症、慢性病和中老年腰腿病等症中，中医中药的作用尤为突出，因而受到普遍欢迎。尤其是在农村，人们经济收入有限，中医药的需求量更大。这就要求农村医务人员加强学习研究中医中药知识并应用于广大农村。

3．4 建立社区实践基地，增加社区实践的机会 根据教学需要建立一批社区实践基地，安排医学生参加社区实践。社区实践基地可考虑将目前正在开展的全科医生社区实践基地作为医学生实践的平台。积极开展暑期社会实践活动，依学生年级不同安排不同的内容，如开展社会调查活动、送医下乡、导医等活动，使学生学会体察民情，培养吃苦耐劳精神和独立思考能力，掌握观察问题和分析问题的方法。

3．5 重视临床思维和临床技能的培养 有意识地组织学生进行社区健康教育、体格检查，建立社区及家庭健康档案，开展医学技能比武，选择典型个案进行病例讨论，进一步提高医学生临床思维能力。改革考试考核制度，引入执业医生和执业护士资格理论与实践考试的方式，在学生实习期间和毕业时进行多站式考试，这样既能将学校考试与职业资格考试接轨又能引导学生重视临床技能的培养。

3．6 培养良好的沟通能力 良好的沟通能力不仅是临床学习的需要，也是减少医疗纠纷的需要，是培养适合现代医学模式的高级医学人才的需要。通过在医学生见习、实习阶段汇报病例和交接班制度，锻炼学生的语言表达能力；在开设《医学心理学》的基础上，再开设《医患沟通学》讲座，从根本上提高医学生的沟通技能；教育他们如何处理好和带教老师、护士、不同院校实习生之间的关系，以及工作后如何处理上下级之间、医护之间和同行之间的关系。

［1］ 彭剑涛．湘西州农村卫生工作情况汇报［R］．湘西自治州卫生局，2009：1．

［2］ 黄存瑞．英国社区卫生服务制度及启示［J］．国外医学：卫生经济分册，2004（4）：150-154．

［3］ 王改青．美国社区卫生服务体系的介绍［J］．中华医院管理杂志，2001（9）：575-576．

［4］ 孔凡成，张键，赵林．浅析国外职业教育的“职业能力”培养机制［J］．世界教育信息，2006，8：44-45．