22例毒鼠强中毒病人的护理

陈 琳,陈书琴,郭红梅

毒鼠强为剧烈神经毒性灭鼠剂,化学名称为四亚甲基二砜四胺[1]。一旦引起急性中毒则病情进展快、病死率极高。我院2009年9月收治22例急性毒鼠强中毒病人。现将急救处理和护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组22例,男18例,女4例。年龄最小17岁,最大35岁。大部分病人是在就餐中及就餐后1 h发病,就诊时间最短为发病后40 min,最长为4 h。

1.2 中毒原因 22例病人均为进食毒鼠强污染的白面馒头所致,后经毒物检测均查出毒鼠强成分而确诊为毒鼠强中毒。

1.3 临床特点 22例病人主要表现为全身乏力、头痛、头晕、肌肉阵挛性抽搐、恶心呕吐、腹痛、胸闷、心悸等,其中突然意识丧失倒地抽搐1例,癫痫持续状态、呼吸停止1例。

1.4 治疗方法 采用彻底洗胃、导泻快速清除毒物、利尿、静脉输液、血液灌流促进已吸收毒物的排出,注射苯巴比妥、地西泮等控制抽搐,根据病情予以吸氧、吸痰、应用抗生素和呼吸兴奋剂等综合治疗。

1.5 结果 1例中毒严重,持续抽搐不止,经过积极抢救无效,最后死于呼吸衰竭、心力衰竭。其余经治疗痊愈出院。

2 护理

2.1 呼吸道护理

2.1.1 保持呼吸道通畅 毒鼠强中毒病人出现嗜睡、昏迷,频繁强直性抽搐、牙关紧闭、口吐白沫、恶心、呕吐等,极易导致呕吐物吸入呼吸道导致呼吸道阻塞甚至窒息,故应及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。病人留观后立即解开衣扣,头偏向一侧,及时吸痰,在吸痰时动作要轻柔,插管到适当深度,边抽吸边旋转向外拉动导管。

2.1.2 常规吸氧 常规给予持续低流量吸氧,以提高氧浓度,减轻脑水肿,改善脑细胞缺氧状况。为避免鼻导管刺激加重惊厥,常用面罩给氧,氧流量2 L/min～3 L/min。

2.1.3 密切观察病人呼吸情况 一旦发现呼吸异常及时向医生汇报,按医嘱予以相应处理。准备好各种抢救用品,如气管插管及气管切开包、人工呼吸机、除颤器等,以保证病人得到及时抢救。

2.2 清除胃肠道内毒物

2.2.1 洗胃的操作及护理 毒鼠强主要通过消化道黏膜吸收,故应尽可能及早予以彻底洗胃。由于插胃管时刺激可诱发或加重惊厥和抽搐,因此要熟练掌握置胃管的方法。洗胃时病人取左侧卧位,有义齿者需取下,在病人抽搐间歇时经口或鼻腔轻柔快捷地将胃管插入胃内,尽量减少刺激。先行抽出胃内容物并进行毒物分析,然后注水反复冲洗,直到抽出液变清为止。

2.2.2 洗胃液温度 洗胃液温度过高会加速毒物的吸收,过低会刺激肠蠕动诱发抽搐发作,故洗胃液温度以37℃为宜。

2.2.3 在洗胃过程中特殊情况的处理 ①洗胃时密切观察病情变化,如病人抽搐发作或伴呕吐时暂停灌洗胃液,抽搐停止后再行洗胃;②对频繁抽搐或呼吸功能不全者在控制抽搐和呼吸支持的同时进行洗胃;③对服毒量大或胃管堵塞严重或反复插管失败者,可行胃切开置管洗胃,但要注意预防腹腔感染。

2.2.4 清除肠道内毒物 洗胃后选择20%甘露醇125 mL加等量生理盐水稀释后注入胃内导泻,再注入生理盐水20 mL以冲洗胃管,并保留胃管,接胃肠减压引流,6 h后重复洗胃1次,以彻底清除胃肠道毒物。我院22例病人全部在入院4 h内进行了洗胃治疗,为成功抢救创造了有利条件。

2.3 抽搐的护理

2.3.1 镇静止痉药物的应用 及时准确按医嘱使用镇静剂和肌松剂,注意特殊药物的操作要求,如静脉注射地西泮时速度为1 mg/min～2 mg/min,以能控制抽搐为宜。

2.3.2 减少导致抽搐的刺激 将病人安置于隔离病室,保持环境安静,室内光线宜柔和,避免强光照射,各种动作包括走路、说话都要轻,护理操作尽量集中,尽量避免搬动病人,如确实需要可在应用镇静剂30 min内进行,以免因刺激引起剧烈抽搐。

2.3.3 积极做好安全防护工作 强直性痉挛、频繁抽搐病人应专人守护,床边加床栏,防止坠床;在抽搐间歇用牙垫保护舌,有义齿者需取下。抽搐肢体适当防护,避免用力按压病人的肢体,以免发生骨折或脱臼。

2.3.4 加强基础护理 病人抽搐发作时严禁进食,待病情稳定后给予高热量、高蛋白、高纤维素饮食或鼻饲,必要时使用静脉高营养疗法。抽搐时病人常大汗淋漓、大小便失禁,要及时更换清洁、干燥的衣裤及被服,保持皮肤清洁、干燥,床单、被褥、衣服清洁、干燥、平整无渣屑,以防皮肤感染。

2.4 血液灌流的护理

2.4.1 常规护理 密切观察病人的血压、呼吸、脉搏、体温、意识、瞳孔变化等,注意保持呼吸道通畅。若血压显著下降,应立即减慢血流速度,去枕平卧,及时报告医生,严格遵医嘱使用升压药或扩充血容量治疗。

2.4.2 保持体外循环通畅 导管应加以固定,对躁动不安的病人适当给予约束,必要时给予镇静剂,防止因剧烈活动使留置管受挤压变形、折断、脱出,管道的各个接头须紧密连接,防止滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。严密观察肝素抗凝情况,若发现灌流器内血色变暗、动脉和静脉壶内有血凝块,则应调整肝素剂量,必要时更换灌流器及管路。

2.4.3 严密观察病人症状、体征 病人在灌流1 h左右可出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等反应,可能是灌流器生物相容性差所致,可静脉注射地塞米松,并给予吸氧,不要盲目终止灌流以免延误抢救。同时,应遵医嘱采取相应的治疗措施,如吸氧、呼吸兴奋剂、强心、升压、纠正酸中毒、抗感染等。

2.4.4 观察反跳现象 血液灌流只是清除了血中的毒物,而脂肪、肌肉等组织已吸收的毒物不断释放、肠道中残留毒物的再吸收,都会使血中毒物浓度再次升高而再度引起昏迷,出现昏迷※灌流※清醒※再昏迷※再灌流※再清醒的情况,故须严密观察,进行多次血液灌流治疗,直至病人康复。

2.5 重症监护 重度毒鼠强中毒病人反复强直抽搐、昏迷、心率加快、呼吸急促,应给予24 h心电监护,以严密观察心率、心律、呼吸、血氧饱和度变化并记录,及时进行血气分析,记录24 h出入量,特别注意观察尿量。

2.6 心理治疗和护理 本组病人为集体食物中毒,均是在毫无思想准备的前提下所致,而且中毒人数多,病人及家属情绪激动,场面比较混乱,大多数病人对毒物本身认识不足,心理状态复杂多变。在洗胃过程中,一些暂时无不适的病人先是拒绝洗胃,后见其他病人病情发展迅速,自身也出现症状时又表现出惊慌、恐惧,争先恐后地要求优先洗胃,如暂时得不到安排又产生抱怨甚至漫骂等愤怒情绪。因此,加强与病人及家属的沟通,有针对性地做好解释工作,稳定病人情绪,消除病人顾虑,争取主动配合也是抢救工作的重要环节。我院成立了专门的抢救小组,针对轻、中、重度中毒病人,合理分流,妥善安置,使其得到及时的治疗。并派专人护理,做好安慰和解释工作,通过对病人生活上细心的照顾以及心理上耐心的疏导,在病人和医务人员之间充分建立信任,确保抢救工作的顺利进行,结果在救治过程中所有病人均能配合治疗护理,无明显对抗行为,为救治成功创造了有利条件。

2.7 并发症的观察及护理 毒鼠强中毒可以损害一些重要脏器,引起严重的并发症。并发症的发生使病程延长,增加了病人生理及心理上的创伤,故在整个救治过程中,在及时、合理的操作及用药的同时,还需密切注意并发症的发生、发展,采取有效措施,尽量减少并发症的致命性后果。

3 讨论

毒鼠强是剧毒急性中枢神经兴奋性杀鼠剂,我国1991年起就明令禁止生产、销售和使用,但一些不法厂家和商贩仍暗地继续生产和销售,从而造成误用、误服等中毒事件。毒鼠强可经消化道和呼吸道吸收,对中枢神经系统尤其对脑干有强烈的刺激作用,表现为头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、口唇麻木,重者则引起痫性放电,惊厥、抽搐、意识障碍,如抢救不及时可因反复强直性抽搐、呼吸衰竭而死亡。通过对22例急性毒鼠强中毒病人的救护,我们认为领导组织有力、合理分流、重视心理治疗和心理护理是救治成功的前提;尽早彻底快速清除毒物是救治成功的首要条件;尽早控制抽搐、维持正常呼吸功能是救治成功的关键;抢救时根据其中毒的特点及病情需要密切观察生命体征变化,及时有效地实施各项护理操作,可为成功救治毒鼠强中毒病人创造有利条件。

[1]刘俊亭.毒鼠强化学结构以及命名中的几个问题[J].卫生研究,2006,35(2):130.