输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤

金晓武 凡金虎 吴 峰 李笑弓

1）江苏泰州市高港人民医院泌尿外科 泰州 225321 2）江苏南京鼓楼医院泌尿外科 南京 225001

尿道损伤的早期处理对于预后影响较大，随着泌尿外科腔镜技术的发展，尿道损伤已引入微创治疗手段，并取得良好效果。我科于2005—2009年采用输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤16例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共16例，均为男性，年龄20～64岁，平均36岁，骑跨伤14例，挤压和撞击性损伤2例，2例合并骨盆骨折，均有尿道口滴血，不能排尿，1例有不同程度休克表现。经直肠指检，诊断性导尿和尿道造影等检查，诊断为前尿道损伤14例，后尿道损伤2例，无脑、胸、腹、脏器损伤及膀胱破裂。受伤时间3～16h，平均8h。

1.2 方法 按常规给予抗休克、抗感染，排除其他合并伤，术前消毒准备好尿道切开镜（或膀胱镜）、输尿管镜、F3-F4输尿管导管、斑马导丝、膀胱穿刺造瘘器、输尿管镜灌注泵（或输液瓶）等。冲洗液为生理盐水，连续硬膜外麻醉膀胱截石位，术位用碘伏消毒，直视下用内窥镜先作尿道检查，如能发现尿道断端近端，试用输尿管导管插入，通过输尿管导管将斑马导丝置入膀胱内，导尿管前端剪孔，在斑马导丝引导下，将导尿管置入膀胱内，气囊内注入生理盐水30ml，固定导尿管，防止滑脱。向外适当牵引导尿管，利于断端对拢愈合。术后常规留置导尿管3～4周；若不能清晰见到断裂处近端尿道不应盲目进镜，应待膀胱充盈后在耻骨上二横指处纵切约为1.5cm的皮肤切口，用1cm直径穿刺针穿刺膀胱拔出针芯，留置Trocar，通过此通道置入F17膀胱镜，找到尿道内口，向尿道断裂端插入输尿管导管，使输尿管导管在尿道断端处盘曲，退出膀胱镜。再按前法作尿道检查，找到输尿管导管，用异物钳将导管拖出尿道。将F18三腔气囊导尿管与输尿管导管用7号丝线结扎连接，从下腹膀胱造瘘口向外牵拉输尿管导管，使导尿管被拖入尿道和膀胱，直至导尿管前端拉出造瘘口，去除连接线后从尿道外口轻拉导尿管使气囊位于膀胱内，气囊注入生理盐水30m l固定导尿管。作膀胱造瘘，拔出Trocar，用丝线固定导管。

1.3 结果 本组16例均手术成功，手术时间15～75min，平均35min，3～4周拔除膀胱造瘘管和导尿管后均排尿通畅。所有手术患者定期尿道扩张3个月，随访3个月～2年，排尿通畅，尿线粗。不再需行尿道扩张12例，排尿尚通畅，但仍需定期尿道扩张。无残余尿3例，1例患者术后由于未按医嘱定期进行尿道扩张，3～4个月后出现尿线细，滴沥状排尿改行尿道内冷刀切开加电切术，留置导尿管4周后康复出院。16例性功能均正常。

2 讨论

尿道损伤治疗目的是引流膀胱尿液，恢复尿道的连续性。尿道损伤通常因导尿管插入困难而需开放手术。以往尿道会师术多需开放手术，手术创伤大，需用尿道扩张器靠手感进行盲目操作，增加尿道损伤和尿道狭窄的机会［1］。腔镜下尿道会师术在直视下进行，操作简单、创伤小、时间短，是可达到一期恢复尿道连续性的手术方法［2］。Yasuda 等［3］于 1980 年报道采用内镜行后尿道断裂会师治疗。Jepson等［4］认为早期内镜下尿道会师术，充分发挥了微创手术的优势，不增加阳萎、尿道狭窄和尿失禁的发生率，并能减轻尿道狭窄的程度，免除患者再次手术的痛苦；即使微创手术失败，也不影响开放会师手术的处理时机。本组16例尿道裂患者急诊行输尿管镜下会师术，均手术成功，获得满意的效果，总结体会如下：（1）此手术关键是要直视下进镜，在适当的压力冲洗下找到损伤尿道断裂端，需操作熟练，减少手术时间，否则，易引起大量液体渗入组织间隙，引发水中毒及会阴、阴囊严重水肿。内镜无需越过断端进入膀胱，仅需找到近端裂口插入输尿管导管或导丝，以免加重尿道损伤。（2）如损伤尿道出血多，视野不清，寻找损伤尿道近端困难可采用耻骨膀胱穿刺置Frocar，在输尿管镜下找到尿道内口向尿道端插入斑马导丝或输尿管导管。使一部分输尿管导管或斑马丝盘曲在尿道断裂，再从尿道口用膀胱镜将输尿管导管或斑马导丝引出尿道外。（3）选择合适的病例将会提高手术的成功率，没有合并伤的单纯性尿道球部断裂，合并骨盆骨折移位不多的后尿道断裂手术较易成功，本组手术均成功，与选择病例合适有关。对骨盆骨折移位较多的患者，因膀胱截石位加重患者损伤可能，要慎用此术，对于合并耻骨后血肿，会阴、阴囊血肿较大的尿道断裂也应慎用此术。

总之，我们通过临床观察，本术式有以下优点：（1）实现了尿道断裂的微创治疗。（2）输尿管镜镜体纤细，周围腔隙可顺利引出灌注液，直视推进和轻柔操作，避免了开放手术对尿道断裂端，勃起神经和骨折端的医源性损伤。（3）手术操作简便、时间短、治疗效果满意。（4）即使内镜下操作失败，也不影响开放手术处理。值得在有输尿管镜的基层医院推广和运用。

［1］ 吴阶平.泌尿外科学［M］.济南：山东科技出版社，2004：347-355.

［2］ Sun Yh，Xu CL，Gao X，etal.Ureteroscope realignmentor ruptured bulbous urethra ［J］.Jurol，2000，164 （5）：1543-1545.

［3］ Yasuda K，MurakamiM，Hama T，etal.Endoscopicmanagement of posteri or urethral disruption ［J］.Nippon Hinyokika GakkaiZasshi，1980，71（8）：952-960.

［4］ Jepson BR，Boullier JA，Moore RG，etal.Traumatic posterior urethral injury and early primary endoscopic realignment：evaluation of long term follow up ［J］ .Urology，1999，53（6）：1205-1210.

（收稿 2009-08-11）