电视胸腔镜治疗重症肌无力围术期的护理

梁小鸥,李剑锋,张静华

重症肌无力(MG)是一种神经肌肉处乙酰胆碱传递障碍引起的慢性自身免疫性疾病,胸腺切除是治疗MG的重要方法。电视胸腔镜(VA TS)胸腺扩大切除作为治疗MG的新的手术方法,其安全性和治疗效果正得到越来越多同行的肯定,但有关其围术期护理方面的体会国内报道甚少。我院2000年1月—2009年9月行胸腔镜胸腺扩大切除术48例,现将护理介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例,其中男23例,女25例;年龄14岁～72岁,平均35.7岁;MG伴胸腺瘤31例,单纯MG17例;MGⅠ型(单纯眼肌型)11例,ⅡA(轻度全身型)型 22例,ⅡB(中度全身型)型14例,Ⅲ型(重度激进型)1例。

1.2 手术方法 在胸腔镜下行胸腺扩大切除术,手术采用双腔气管插管全身麻醉。一般经右胸手术,通过腋下肋间隙行3个1.5 cm～2.5 cm切口[1],将双侧胸腔心包前、前纵隔颈深部的脂肪组织和胸腺两叶一起完全切除。术中不使用开胸器,也不切断肋骨。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 利用通俗易懂的方式向病人介绍疾病的相关知识,治疗方法和预后等,介绍成功病例,增强病人信心,减轻病人的心理压力,使其积极配合治疗[2]。

2.1.2 指导功能锻炼 多年来我科完成了2 000余例胸腔镜手术,结合临床护理经验,总结出一套实用有效的呼吸功能锻炼方法,包括腹式呼吸训练和咳嗽训练[3]。①腹式呼吸训练:病人取半卧位或前倾卧位,将手置于剑突下方,嘱病人用鼻吸气。吸气时嘱病人放松,使吸入的气体达到肺底,并感手被腹部慢慢推起。②咳嗽训练:病人取坐位或半卧位,先深吸一口气后,关闭声门,之后胸腹部肌肉同时骤然收缩,使胸腔内压力增高,声门突然开放,产生高速爆发式呼气,将气道内分泌物咳出。

2.1.3 指导合理用药 MG病人常需术前应用药物治疗,以控制肌无力症状,常用的药物为抗胆碱酯酶药物(溴吡斯的明),如ⅡA和ⅡB型病人抗胆碱酯酶药物使用剂量往往较大,为避免术后出现胆碱能危象,应尽量控制在溴吡斯的明360 mg/d以内,如症状波动或出现抗胆碱酯酶药物副反应时,可加用糖皮质激素类药物(强的松)[4]。用药过程中应注意按时给药,用药后注意观察病人肌无力症状有无改善,有无胆碱能危象。本组病人用药后均无上述不良反应。

2.1.4 肌力的观察 握力并不能准确反应病人病情,术前应了解躯干和四肢近端带肌肌力情况,如嘱病人做肢体抬举、蹲起等动作,利于与术后对比。

2.1.5 常规护理 ①完善各项常规术前检查,明确病人全身情况。②改善营养状况,增强手术耐受力。可进食者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食;吞咽困难进食少者可给予静脉营养支持。③完善术前准备工作(备皮、配血等)。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸系统护理 ①术后常规鼻导管吸氧48 h～72 h,密切观察呼吸的频率、节律及有无发绀。②由于药物及手术创伤的影响,呼吸道分泌物常有增加,同时容易出现肌无力现象,导致呼吸困难发生,必要时尽早气管插管,呼吸机辅助呼吸。③在常规给予雾化吸入稀释痰液后,进行胸部体疗(叩击法:采取半卧位,给病人叩背,病人咳嗽时按住伤口,协助其进行有效咳嗽和排痰;振动法:采用祛痰清肺治疗仪,1 d 2次或 3次,每次20 min,振动频率为15周/秒～30周/秒,一般 20周/秒左右,以病人耐受为宜)鼓励病人用术前掌握的咳嗽训练法主动排痰。病人术后有效的自主咳嗽不满意,可通过环甲膜刺激法(按压胸骨上窝处的气管,刺激病人诱发咳嗽反射)和气管内吸痰法将痰液排出。

2.2.2 病情监测 术后使用动态心电监护监测各项生命体征,严密观察病人意识、瞳孔、血氧饱和度等的变化。对肌力情况进行评估及监测,①观察躯干和四肢近端带肌肌力,嘱病人做与术前相同的动作,进行对比;②用手掌压在病人上腹部,嘱病人吸气鼓肚子,以观察膈肌的肌力。特别要注意观察呼吸的深度及频率的变化,防止发生肌无力危象,做好再次气管插管的抢救准备工作。

2.2.3 术后用药及指导 根据美国MG基金会(MGFA)临床治疗指引,采用给药方法:Ⅰ型病人术后可直接停用抗胆碱酯酶药物,3 d后视病情可自半量开始使用;ⅡA及ⅡB型病人抗胆碱酯酶药物减半,3 d～5 d后如症状加重再逐渐恢复术前量,如术前使用激素则术后仍按原剂量给药[4]。用药期间应注意观察病人呼吸道分泌物咳出情况,必要时采取相应措施。

2.2.4 危象的监测和护理 MG术后易出现肌无力危象、胆碱能危象、反拗性危象,表现为突发的呼吸和吞咽困难、呼吸道分泌物增多、口唇及肢端发绀、肌束颤动、烦躁不安等,脉搏血氧监测提示氧饱和度进行性下降,病人一旦出现上述症状,应立即行动脉血气分析,鼻导管吸痰,并马上通知医生进行抢救。此3种危象均可在人工辅助呼吸保证下采用干涸疗法[5],停用胆碱酯酶抑制剂72 h,以后再从小剂量开始用药,常可达到满意效果。为避免诱发危象,故要保证药物按时准确服用,观察用药后效果,准确记录24 h出入水量,保持水电解质平衡。由于多种止痛药可加重肌无力症状,术后应禁用或慎用。

2.2.5 胸腔闭式引流的护理 密切观察胸腔引流液的颜色、性质和量,水柱波动情况,保持引流管通畅,30 min～60 min挤压1次胸引管,防止其受压、扭曲、阻塞。

2.2.6 饮食护理 术后应加强营养支持治疗,由流食逐渐过渡为正常饮食。吞咽无力、进食困难者可给予鼻饲流质饮食,必要时给予静脉补充足够的营养。

2.2.6 心理护理 病人术前对于治疗的期望值往往较高,由于术后不能立即消除症状,容易产生失望、焦虑情绪,甚至抵触治疗。应给予理解,耐心的进行解释、指导和鼓励,消除其恐惧、焦虑情绪,使其积极配合治疗,取得最佳治疗效果。

3 结果

48例病人术后脱机拔管时间 3.5 h±2.7 h(0 h～29 h),术后留置胸引管时间2.2 d±0.5 d(1 d～6 d)。术后住院时间平均4.0 d(3 d～8 d)。有1例肌无力危象延迟拔管,1例胆碱能危象二次插管。由于此种手术方式疼痛较开胸手术明显减轻,病人术后次日即可下床活动,并能较好配合治疗,术后均未出现呼吸系统并发症。术后随访临床症状改善者34例,完全稳定缓解14例,有效率100%。无手术死亡病例。

4 讨论

MG是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆碱受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病,胸腺在其发病过程中占有重要地位,因此目前以胸腺切除术为主的手术治疗已经成为主要的治疗方法[6-8]。统计显示,手术治疗的效果远胜于内科药物治疗[7,9,10]。有文献报道,对于年轻、发病时间短的病人行手术治疗效果良好[10,11],通常有服用药物效果不佳、无法承受药物的副反应、合并胸腺瘤时建议以胸腺切除术治疗。

MG病人多数病程较长,需长期依赖药物治疗,且多数病人对此疾病缺乏足够的认识,加上高昂的治疗费用和药物的不良反应,常可导致病人出现抑郁、偏执、恐惧和强迫等心理障碍,所以术前应加强心理护理,使病人树立信心,保持乐观态度,积极配合治疗。另外,有效的术前功能锻炼可以使病人掌握正确的咳嗽方法,利于术后积极正确的配合治疗,并可增加呼吸肌力量,提高膈肌的移动度和潮气量,改善肺通气功能,促进术后顺利排出呼吸道分泌物,对于术后肺功能恢复和防止肺部感染有较大作用。抗胆碱酯酶药和糖皮质激素应遵医嘱按时服用,密切观察病人肌无力症状有无改善,有无胆碱能危象。

术后保持呼吸道通畅,促进痰液排出是预防肺部并发症、预防MG危象的关键措施。通常采用雾化吸入稀释痰液的同时,给予胸部叩击、祛痰清肺治疗仪震动排痰,必要时可通过环甲膜刺激法及经鼻导管气管内吸痰清除呼吸道分泌物。密切观察病人躯干和四肢近端带肌肌力,呼吸,吞咽及瞳孔情况,做好各种危象的预防和观察,遵医嘱合理应用药物治疗。一旦发生可疑危象症状时,应及时通知医生进行及时抢救,必要时行气管插管,呼吸机辅助通气治疗。本组病人中有1例为延迟拔管,其术后出现呼吸肌无力,换气功能障碍,给予人工辅助呼吸配合干涸疗法治疗后3 d脱机拔管。遵医嘱合理、按时、准确服药尤为重要。本组病人中有1例为二次插管,由于病人术后未遵医嘱自行超量服用抗胆碱酯酶药物,以致肺不张,呼吸吞咽困难,全身肌束颤动,发生胆碱能危象。在护士的反复追问下得知病人自行服药的信息后,及时通知医生进行抢救,行二次气管插管,48 h后脱机治愈。本组病例术后均能积极正确的配合治疗,无肺部感染发生,由此可见,术前宣教及功能锻炼,术后呼吸道及危象监测等围术期护理极其重要。

总之,采用电视胸腔镜行胸腺扩大切除术较好的保持了胸廓完整性,创伤较小,疼痛轻,病人依从性好,咳痰不费力,术后恢复快,但仍应加强各种相关护理工作,使病人安全渡过围术期,顺利康复出院。

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