1例多发性骨折并发脂肪栓塞的护理

胡开平

脂肪栓塞综合征是外伤、骨折后的严重并发症,是由来自骨髓与其他组织的脂肪、脂类物质在乳化能力减弱、理化性质失常的血液中聚集成较大体积的栓子栓塞于肺、脑、皮肤等器官的血管中而引起的以呼吸窘迫及中枢神经系统功能障碍为主的临床表现综合征象[1]。我院从2000年8月—2008年8月共收治脂肪栓塞病人6例,其中5例抢救成功,1例死亡,现将1例典型病例的护理介绍如下。

1 病例介绍

病人,男,32岁,于2004年6月 26日 15:00因左股骨中段粉碎性骨折伴右侧胫腓骨中段粉碎性骨折入院,入院后给予左胫骨结节、右跟骨结节骨牵引、补液、预防感染等综合治疗,入院8 h病人突发意识恍惚、呼吸急促、双侧瞳孔中等度散大、对光反应存在、四肢抽搐、小便失禁,根据受伤机制及头颅CT扫描等可以除外颅脑损伤,6月27日前胸自双侧锁骨以下至剑突出现散在出血点,查:体温37.6℃,脉搏118/min,血压12/8 kPa,血红蛋白100 g/L,白细胞110×109/L,红细胞沉降率70 mm/h急查尿常规出现脂肪滴,肺部X线片示无明显暴风雪样改变,可以诊断为:脂肪栓塞综合征,及时给予氧气吸入,静脉输入低分子右旋糖酐,大剂量地塞米松及20%甘露醇等药物治疗,同时吸痰,经过3 d的抢救,终于闯过危险期,抢救成功,病人转危为安,于2004年6月30日10:00病人清醒,感觉功能恢复,记忆力正常。

2 发病机制及临床表现

目前有化学及机械两种学说,化学学说认为:脂肪栓子引起的弥漫性微血管的机械梗阻和脂肪栓子在脂酶作用下分解产生游离脂肪酸所引起的化学性炎症反应。机械学说认为:含脂肪细胞的脂肪组织受损后细胞破裂释放出脂肪小滴,伤处血管破裂脂肪小滴进入血液循环即可引起脂肪栓塞,并认为外伤后局部血管外压力大于静脉内压,是造成脂肪栓塞过程的原因[2]。临床分型:当脂肪栓子进入颅内时,至使脑血管血流阻塞,而脑部供血明显不足时,则大脑皮质与皮质下受抑制,使识别能力丧失、精神失常、语无伦次,甚至躁动不安、意识不清,累及延脑时则进入严重昏迷,另外,缺氧缺血又可引起脑水肿而使颅内压增高,谓之为脑型;当脂肪栓子进入肺时,可引起肺部通气障碍,缺氧气或二氧化碳蓄积,严重者可引起呼吸、循环衰竭,由于缺血缺氧气及药物副反应对呼吸中枢的抑制作用,故使肺循环形成不可逆的缺氧性损伤,谓之为肺型;其他类型未见过[3]。典型表现:进行性呼吸困难、呼吸窘迫、发绀、体温升高、心跳加快、血压降低、意识障碍,如烦躁、谵妄、昏迷、抽搐等症状;眼结膜下、胸部、腋下有淤点。

3 护理

3.1 密切观察病情变化 及时测量体温、脉搏、呼吸、血压,观察意识状态、瞳孔的变化,尤其是创伤后24 h～72 h内发生的异常应及时向医生反映,如①体温高于39℃,脉搏>90/min,呼吸持续>35/min;②观察病人皮肤黏膜的改变,如前胸部、颈部、腋下、脐周等身体非下垂部位的皮肤及口腔黏膜出现出血点,压之不褪色[4],可用笔做好标记,观察其变化,如无减少或继续增多;③当病人出现不明原因的烦躁不安或处于嗜睡状态时,应呼喊病人或提出问题让病人回答以判断病人的意识状态。同时,进行必要的实验室检查:动脉血气分析是脂肪栓塞病人早期最有诊断价值的检查,动脉血氧分压持续<8 kPa,动脉血二氧化碳分压持续>7.3 kPa,pH值<7.4。

3.2 注意骨折肢体有效制动 此类病人往往是多发性骨折,早期应进行及时有效的固定和牵引,抬高患肢。在护理工作中必须轻柔细致,尽量避免骨折端的活动,以免再损伤,血管发生出血,使骨髓中的脂肪进入血管,加重栓塞。当发生栓塞征象时,对于牵引病人,可加用石膏或夹板,以防肢体活动加重栓塞。

3.3 保持呼吸道通畅 脂肪栓塞病人,呼衰与昏迷常并存,由于气管黏膜充血、痉挛、黏稠痰液滞留,以及病人咳嗽反射消失,保持呼吸道通畅,改善通气功能成为首要解决的问题,昏迷者应平卧,头偏向一侧,及时清除呼吸道分泌物,使用电动吸引器吸痰时,动作轻柔,应送入一定深度后边退边吸,而且轻微左右捻转吸管,以便吸净痰液,每次不超过15 s,湿化呼吸道采用超声雾化吸入法,超声雾化雾粒小不受气流影响,雾粒能顺利到达终末细支气管及肺泡,雾化液中加入α-糜蛋白酶和氨茶碱、地塞米松等,4 h 1次。

3.4 合理供氧 采用面罩高流量持续吸氧5 L/min～6 L/min,逐步过渡到低流量鼻导管吸氧3 L/min～4 L/min,高频通气给氧时,最好给混合氧,以免长期吸入纯氧造成氧中毒。

3.5 合理使用激素 激素在严重应急状态下,对机体有保护作用,可减轻或消除游离脂肪酸所致的化学炎症和毒性反应,减轻脑水肿,并可保持血小板膜的稳定性,防止血液在毛细血管内停滞。应用抗生素预防感染及防治休克对预防脂肪栓塞的发生很重要。

3.6 做好基础护理 保持床铺平整,清洁干燥,做好皮肤护理,预防压疮和坠积性肺炎,2 h翻身叩背1次,同时按摩骨突部位;预防泌尿系感染,嘱病人多饮水,插尿管病人做好尿道口护理并定期更换尿管;每日进行口腔护理2次,做好静脉输液的护理。

4 小结

骨折后并发脂肪栓塞,虽然发病率低,但一旦发生病情比较重,故应引起重视,此病来势凶猛,由于没有可以直接溶解脂肪栓子的药物,因此治疗主要为支持对症、预防感染,在护理工作中应加强对骨折病人,尤其是多发骨折病人的意识、生命体征及皮肤点状出血等的观察,及早发现脂肪栓塞的症状,及时正确的诊断并积极治疗,争取抢救成功。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2006:744.

[2]王瑞庆.脂肪栓塞的护理与观察[J].山西医科大学学报,1998,29(4):380.

[3]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1996:95-96.

[4]蒋玲玲.创伤性脂肪栓塞综合征护理进展[J].护理研究,2002,16(6):325.