妊娠期糖尿病病人常见心理问题及干预研究进展

张 琳,李明子

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常。随着人们生活水平的提高、生活方式的改变,其发病率逐年增加。各国报道的发病率为1%～14%[1],目前中国GDM的发病率为3%～5%[2]。GDM属于产科高危妊娠,如控制不良可导致母婴不良妊娠结局,其对母婴机体的危害已得到广泛重视。近年来,随着GDM发病率的增加,GDM病人的心理问题也逐渐得到了关注,其中以焦虑和抑郁最为常见。

1 GDM病人焦虑和抑郁现状

1.1 焦虑 焦虑(anxiety)是一种不愉快的情感状态及情感体验,通过情绪调节的中枢机制表现为行为或交感神经内分泌系统产生的各种反应;严重者以广泛和持续性焦虑及反复发作的惊恐不安为主要特征,称为焦虑症,往往伴有自主神经功能紊乱。当前多项研究显示,GDM病人焦虑情绪有较高的发生率。刘彦君等[3]应用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)对新诊断的GDM病人85例及正常孕妇54例进行调查发现,GDM病人在确诊的最初2周焦虑情绪的发生率高达44.7%,显著高于正常孕妇(37.0%),该研究同时显示焦虑的GDM孕妇与非焦虑的GDM孕妇相比,虽然口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果胰岛素水平无显著差异,但是0 min、60 min、120 min血糖水平很高,提示前者的病情相对严重,可能与焦虑情绪的产生有一定关系。杨美洁等[4]应用状态-特质焦虑问卷对50例GDM孕妇进行调查,结果显示GDM孕妇STAI评分为30分～53分(40.96分±5.48分),与常模(38.97分±8.45分)比较,差异有统计学意义(P＜0.05),提示GDM孕妇焦虑评分显著高于正常人。王蔚军等[5]对43例GDM孕妇和74例正常孕妇进行病例对照研究,采集两组孕妇的一般资料,并以汉密顿焦虑量表(HAMA)评定焦虑症状,发现GDM孕妇焦虑症状的发生率(25.6%)显著高于正常孕妇(10.8%)。孙江川等[6]对60例GDM住院病人及188例无妊娠合并症病人用SAS进行问卷调查发现,GDM病人SAS总分明显高于正常待产孕妇(P＜0.001)。梁海英等[7]应用SAS调查了 180例GDM病人及186例正常产妇,结果显示病例组中存在焦虑和抑郁情绪者多于正常组。国外 Danielle等[8]通过对 50例GDM孕妇和GT(糖耐受)孕妇应用ST AI调查,指出新近诊断的GDM孕妇在妊娠前两个时期比非GDM孕妇有较高水平的焦虑状态。上述研究提示,焦虑是GDM病人普遍存在的心理问题,需要医护人员给予一定的关注。

1.2 抑郁 抑郁是一种复杂的复合情绪,主要包含着痛苦,并依着不同情况而合并诱发愤怒、悲伤、忧愁、自罪感、羞愧等情绪,它比任何单一负性情绪体验更为强烈和持久。抑郁轻则表现为郁闷,重则为忧郁,但均可属于正常范围,而在严重情况下则会转变为病态[9],从而对机体产生多方面的负性影响。宋晓菲等[10]采用抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)对GDM病人50例和正常孕妇54例进行调查,结果显示GDM病人抑郁患病率达22%,远高于普通孕妇7.4%。而GDM病人中抑郁组的心率、尿微量白蛋白肌酐比(A/C)均显著高于非抑郁组,而三酰甘油、超敏C-反应蛋白(sCRP)、糖化血红蛋白高于非抑郁组,差异无统计学意义,但呈线性相关趋势;抑郁组空腹及服糖后2 h后胰岛素水平低于无抑郁组,差异无统计学意义,而服糖1 h胰岛素水平明显降低;抑郁组孕妇分娩的新生儿体重较轻,脐带相对较短;此外SDS评分与A/C成正相关。研究表明抑郁的GDM孕妇与非抑郁的GDM孕妇相比,代谢状况、胰岛功能更差,妊娠结局不良。王蔚军等[5]的研究应用了汉密顿抑郁量表(HAMD)进行测评,结果显示GDM病人组与正常孕妇组抑郁症状的发生率无统计学意义,但处于较高水平(25.6%)。孙江川等[6]的研究也发现,GDM病人SDS评分明显高于正常待产孕妇(P＜0.001),从而显示GDM病人有一定的抑郁症状。相似结果在梁海英等[7]的研究中也有报道。上述研究显示,抑郁情绪对GDM病人病情和预后的影响更为严重,更需要全面的干预。

2 GDM病人焦虑和抑郁产生原因

研究发现,GDM病人焦虑和抑郁的产生原因是复杂的,与应激、病人对疾病的认知以及GDM筛查、诊断对病人产生的心理压力等均有密切关系。

2.1 应激与焦虑 “应激”理论于1950年由Selye提出,而直接由心理社会因素造成的应激为心理社会应激。心理社会应激或生活事件也被认为是与糖尿病发生有关的因素之一,蔡太生等[11]的研究支持了这一观点。缪春红[12]分析糖尿病的诊断、住院以及疾病本身给病人带来的躯体不适及消极的生活事件是导致糖尿病病人产生心理社会应激的应激源。针对GDM与应激的相关研究中,李平[13]使用A型行为、生活事件和状态-特质焦虑问卷,采用病例对照的方法对40例GDM病人和40例正常孕妇进行调查,研究心理社会应激及应激性递质与GDM的关系。调查结果显示,A型行为、紧张性生活事件即应激及焦虑情绪增加了GDM发生的危险性(A型行为OR值为4.31,95%CI为1.73～10.76;生活事件OR值为2.5,95%CI为1.12～ 5.58;状态焦虑OR值为 5.48,95%CI为2.031～4.80;特质焦虑OR值为3.12,95%CI为1.51～8.43),从而表明心理社会应激的存在可以造成病人的紧张焦虑状态,使GDM的发生危险增加。

2.2 GDM病人既往史、对疾病的认知等因素与心理问题产生有关 GDM病人同时体验着妊娠和糖尿病两种机体变化状态,很容易产生焦虑、抑郁等心理问题,继而可引起体内激素水平失衡,生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素等应激性激素分泌增加,进一步引起血糖增高,使GDM病人陷入恶性循环之中,对病人的妊娠结局、血糖控制、产后机体恢复等产生严重影响。杨美洁等[4]的研究认为,GDM可能导致的不良妊娠结果会引起孕妇焦虑。刘彦君等[3,10]的研究均认为,GDM孕妇焦虑的原因依次为“血糖监测麻烦”“注射胰岛素感到恐惧”“会导致并发症”“糖尿病有遗传性”“治疗费用高”“血糖监测费钱”。刘彦君等[3]的研究中SAS分值与病人认为“接受糖尿病教育浪费时间”“担心影响家庭关系”“血糖监测费钱”等呈正相关。宋晓菲等[10]的研究显示SDS分值除了与上述变量外,还与注射胰岛素感到恐惧有关。孙江川等[6]调查的60例GDM病人中,有不良孕产史者(22例)SDS评分明显高于正常生育史者(38例),而SAS得分两组差异无统计学意义,提示不良孕产史与GDM病人抑郁程度有关,而与焦虑程度无明显关系;而高龄初产妇GDM病人的SAS及SDS得分明显高于其他GDM病人,此结果也提示高龄初产妇作为一个对妊娠期望值较高的特殊群体,GDM的发生及其可能带来的不良妊娠结局与其负性情绪的产生高度相关。邓凌等[14]对15例GDM病人使用胰岛素泵强化治疗存在的问题进行回顾总结,发现15例病人均有不同程度的焦虑,原因主要是担心胰岛素泵治疗会损伤胎儿、低血糖对胎儿生长发育产生不利影响及自身会出现胰岛素依赖等。上述研究从不同角度说明,GDM病人对疾病发生发展及预后及相关治疗的认知与其焦虑抑郁情绪的出现密切相关,提示医护人员应有针对性地对病人进行健康宣教和心理疏导。

2.3 GDM筛查、诊断对病人心理的影响 针对GDM的筛查对病人的影响,国内外研究有较大分歧。如前所述,刘彦君等[3]的调查发现,GDM病人在确诊的最初2周焦虑情绪的发生率高达44.7%,显著高于正常孕妇(37.0%),可知GDM诊断的阳性结果使病人产生了一定的心理压力,与焦虑情绪的出现密切相关。而Rumbold等[15]对158例澳大利亚孕妇前瞻性调查中则显示,虽然GDM筛查结果阳性而后期诊断结果阴性的孕妇存在一定程度的焦虑,所有受检孕妇在整个孕程中焦虑水平没有明显改变,即GDM筛查结果阳性的孕妇与结果阴性者在筛查前后及怀孕过程中焦虑和抑郁情绪状态的比较没有显著差异,GDM筛查不会导致孕妇焦虑和抑郁情绪。Langer等[16]对1 000例GDM孕妇随机对照研究则显示,经过治疗护理干预适当的指导和调整,GDM诊断和强化治疗过程不会导致或加重病人的焦虑和抑郁情绪。国内外研究存在差异,可能与所调查群体、调查方法不同有关,其原因需要进一步的研究。

3 GDM病人心理问题干预方法的相关研究

3.1 健康教育 健康教育(health education)是将一切影响个人、社会、种族的健康习惯、态度及知识的经验总合,通过信息传播和行为干预,帮助个人和群体掌握卫生保健知识、树立健康观念,自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程[17]。健康教育是GDM治疗的重要组成部分,如前所述,GDM孕妇心理问题的产生重要的原因之一在于对病情、相关诊疗和护理过程缺乏了解。胡翠月等[18]研究表明,持续关爱式健康教育模式,即给予GDM病人主动、持续、集宣教与心理护理于一体的健康教育模式,可以有效改善孕妇的焦虑、抑郁情绪。

3.2 认知行为疗法 认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知,达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。该方法在减轻或消除糖尿病病人不良情绪的方法中已有应用,D'Arr-i go[19]曾报道,美国华盛顿大学和退伍军人医疗中心(university of washington and the veterans affairs medical center)的研究人员应用CBT方法治疗42例糖尿病病人的抑郁症。此研究中,所有糖尿病病人均接受常规的糖尿病健康教育,如自我管理技术等;其中20例病人每周还接受1 h的CBT治疗,包括3个途径:使病人重新参与愉快的社会和集体活动、教给病人应对应激的技术以及识别并以正确、适应性和有益的观念取代不良认知的方法。10周后,CBT治疗组85.0%的病人抑郁症状消退,而非CBT组症状消退率只有27.3%,且血糖控制优于后者。在6个月的随访中,CBT治疗组整体症状消退情况也优于非CBT组。Peyrot等[20]指出,CBT治疗可以使病人找到更积极、现实的视角面对由糖尿病引起的各种问题,进而实践应用合理的观念,达到减轻痛苦、增强治疗动机、促进积极的自我护理的目的。张艳等[21]应用认知行为疗法中的合理情绪疗法(rational emotion therapy,RET)对 36例2型糖尿病病人进行为期3个月的跟踪治疗观察,结果表明,RET治疗改善了病人防御方式,进而缓解了病人的焦虑情绪。刘笑兰[22]同样应用RET方法对1例1型糖尿病胰岛素自杀病人进行心理康复辅导,在经过心理诊断、领悟、修通、倾听、与家属沟通和再教育几个阶段的治疗后,病人变得热情开朗,主动与医护人员交流,出院前SCL-90测评结果显示所有因子分值均下降,明显低于治疗前。CBT方法在心理咨询和治疗中颇为常见,对临床医护人员减轻及消除GDM病人焦虑抑郁情绪有一定启示。

3.3 放松疗法 放松疗法(relaxation therapy)也称为放松训练(relaxation exercise)、松弛疗法,是由行为医学领域发展而来的一种治疗方法,是通过一些固定的程式使人达到身体放松状态,从而达到心理上的松弛[23]。常用的放松疗法有渐进性肌肉松弛方法、引导想象、沉思等以及由其演变而来的生物反馈放松训练、漂浮疗法等,深呼吸、音乐、按摩、太极拳、瑜伽功等也可作为放松的技巧选择使用。季建林[24]指出,放松不仅能从心理上减轻紧张和降低警觉水平,而且在生理上能调节心率和呼吸、降低血压和舒张外周血管。目前放松治疗已广泛的应用于临床慢性疾病特别是糖尿病领域。朱熊兆等[25]对59例2型糖尿病病人应用生物反馈放松训练,明显减轻了病人的焦虑情绪,有降低应激水平的作用。任梅芳等[26]应用放松疗法中的肌肉松弛方法和音乐疗法辅助治疗糖尿病病人的心理问题亦取得了明显效果。周晶等[27]的研究中,治疗组糖尿病病人每周进行30 min的集体音乐治疗,之后进行个人治疗,持续3个月,其焦虑抑郁情绪比单纯接受糖尿病教育的对照组得到了更多的缓解。

3.4 运动疗法 运动疗法(movement therapy)又称体育疗法、医疗体育,是借助于运动来使病人调节身心、恢复健康和劳动能力的一种方法。国内外研究已证实,运动在改善焦虑抑郁等不良心理情绪状态方面有独特的作用。在糖尿病领域中,赵军[28]研究发现,有计划的有氧运动能全面改善糖尿病病人机体功能,重新整合神经内分泌调节,使其产生积极的心理效应。GDM病人由于处在妊娠和糖尿病的双重影响下,运动的行为受到很大的限制,Downs等[29]研究发现,GDM病人更关注运动对控制血糖和体重的作用,而对运动可以改善应激与焦虑情绪、降低2型糖尿病的发生作用认识不足,不能进行有效适量的运动。研究者建议卫生保健人员应制定有效的运动治疗干预计划,全面解释运动锻炼的益处,增强GDM病人锻炼信念,增进其整体康复。

3.5 集体心理治疗 又称为团体心理治疗(group psychotherapy),是将心理治疗原理同时应用于一组人中,通过他们之间的相互影响而达到治疗目的的心理治疗方法。胡佩诚等[30]将35例糖尿病病人分为治疗组和对照组,前者采用以合理情绪疗法为主的集体心理治疗结合药物治疗,后者单纯采用药物治疗。研究结果显示,95%的病人认为通过集体心理治疗可以使血糖下降、生活质量有所改善,85%的病人认为情绪状态好或十分好。研究者认为集体心理治疗利用了“团体的情感支持”“正性体验感染”与“负性认知的克服”,糖尿病病人通过被保护的“倾泻诉情”缓解了个人内心的痛苦。目前国内外针对GDM病人心理问题应用集体心理治疗方法进行研究的尚不多见,对于GDM不良情绪的防治而言,集体教育及集体心理治疗不失为一种可借鉴的方法。

3.6 综合干预方法 针对糖尿病病人焦虑和抑郁情绪单纯应用一种治疗方法有一定的局限性,近年来,结合心理治疗方法、健康教育配合药物治疗等的综合干预方法已被很多研究者及临床医护人员广泛应用,有效地改善了糖尿病病人情绪状态、血糖控制以及遵医行为等[31-34]。庄荀芳等[35]的研究中将心理支持疗法、放松疗法、行为矫正疗法、家庭支持协助治疗等多种方法结合在一起对GDM病人焦虑和抑郁进行干预,该研究中68例病人随机分为干预组和对照组,前者给予综合心理干预,后者为常规护理。结果显示,两组 GDM病人在干预后 SAS、SDS评分显著低于干预前,差异有统计学意义,而且干预组SAS、SDS评分也明显低于对照组,差异有统计学意义。可见,综合心理干预可以有效地改善GDM病人不良情绪状态。

4 小结

GDM病人处于妊娠和糖尿病的双重影响下,心理状态极易失衡,出现焦虑和抑郁等,因此医护人员应高度重视GDM病人的心理问题。当前心理治疗、健康教育等方法已有很大的发展,特别是健康教育在GDM病人的护理中应用较为广泛,将这些方法纳入GDM病人焦虑和抑郁干预之中,配合相关的治疗措施,可减少病人的心理问题,为治愈疾病、减少并发症、促进康复打下良好的心理基础。

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