薄角膜近视病人行准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术的护理

王宏英,荆风英,任清梅

薄角膜近视病人行准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术的护理

王宏英,荆风英,任清梅

[目的]探讨薄角膜近视病人行准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)的护理方法。[方法]对48例(95眼)薄角膜近视病人术前严格检查和精心准备,做好心理护理,消除病人紧张、恐惧情绪;术中密切护理配合;术后予以健康指导及定期复查。[结果]48例(95眼)术后随访6个月,全部病人裸眼视力好于术前最佳矫正视力,达到了预期目的,无并发症发生。[结论]良好的护理配合是手术成功的有力保障。

准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术;薄角膜;近视;护理

外周静脉置入中心静脉导管准分子激光矫治近视眼疗效确切,但是为避免过度切削导致术后继发性圆锥角膜的发生,要求术后保留一定厚度的瓣下角膜基质。这对于角膜薄的近视病人,可用于激光切削的基质厚度较少,导致可矫正屈光度范围较小,无法满足这部分病人尤其同时合并较大屈光度数者安全、有效手术的要求。准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)自 1999年由意大利医生Camellin首先提出并命名以来,已广泛地应用于近视矫治[1-3]。对于薄角膜的近视病人,更是首选的较为安全的手术方式[1,2]。我科 2006年2月—2008年2月对48例(95眼)薄角膜近视病人行LASEK治疗,术后随访6个月,效果良好。现将护理介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病人48例(95眼),男23例(46眼),女 25例(49眼)。年龄18岁～45岁(26.2岁±5.8岁)。术前角膜厚度 463 μ m～ 495 μ m(481.1 μ m±8.6 μ m),术前综合验光仪验光,近视等效球镜为―5.75 D～―8.50 D(―5.92 D±2.32 D)。术前最佳矫正视力0.8～1.2(1.05±0.27)。

1.2 方法

1.2.1 仪器和器械 VISX STAR S4准分子激光仪(VISX,USA),波长193 nm,能量密度160 mJ/cm2,激光光斑直径0.65 mm～6.5 mm;光区直径为6 mm或6.5 mm,修边区直径为8 mm。角膜上皮环锯 Υ 8.5 mm、乙醇罩 Υ9.0 mm和上皮刮刀。

1.2.2 手术方法 术眼表面麻醉后铺巾,用开睑器开睑。术中病人始终注视机内的红色指示灯。先用角膜上皮环锯以瞳孔为中心作一直径8.5 mm上皮环型切开,12点位留30°范围缺口,再放置直径为9.0 mm乙醇槽于角膜上,准确对位后滴满新鲜配制的20%乙醇,20 s左右吸干乙醇,并用平衡液或乳酸钠林格注射液冲洗眼表,用上皮刮刀向12点方向分离上皮,并翻卷堆积于12点处。擦干表面水分,按预计屈光度行准分子激光切削后复位角膜上皮瓣,配戴强生公司亮眸软性角膜接触镜。

2 结果

术后随访6个月裸眼视力均≥0.5,其中≥1.0为91眼(95.2%),均达到或超过术前最佳矫正视力;复查角膜地形图所有病人均未出现角膜前突征象。视觉不适10 d及6个月的发生率分别为30%、6%。除术后角膜上皮愈合期眼部庝痛外无其他并发症发生,满意度达98%;仅1例单眼病人术后视力虽已达到术前最佳矫正视力,但不如另一眼视力好,病人感觉不满意。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 常规护理 术前询问病史,了解病人情况,建立完整的病例档案,完善各项检查,包括裸眼视力、电脑验光和散瞳验光、角膜地形图、最佳矫正视力和注视眼、超声角膜测量和眼轴测量、眼前后节检查、泪膜破裂时间(BUT)、泪液分泌试验等。排除全身免疫和结缔组织病变。佩戴软性角膜接触镜者停戴2周以上,方可手术。

3.1.2 心理护理 术前多数病人对手术存有一定的疑虑,病人的顾虑多集中在手术的效果和安全性、是否疼痛、有无并发症等方面,并因此产生焦虑、紧张、恐惧、烦躁等负面情绪。针对病人的心理特点,一方面医护人员应与其建立良好的医患关系,加强与病人沟通,耐心细致地向病人介绍手术原理、术中配合问题、手术前后的注意事项等,并将这些注意事项印制成小册子分发给病人,使病人充分了解该手术的科学性和安全性,解除病人的思想顾虑,增加病人对手术的信心,以健康、稳定的心态配合手术治疗。另一方面让已手术者向未手术者介绍最真实的术后健康效果和最真切的手术体会,使病人更容易接受。

3.1.3 手术室准备 室内温度保持在18℃～22℃,湿度40%～50%,最佳温度20℃、湿度45%,以保证激光能量稳定。并设有千级净化设备,按时更换空气过滤网,保证空气过滤净化流通,使之运转正常。因为尘埃可影响激光机器的性能,故所有卫生洁具要求无尘清扫,保持室内清洁,无飞尘、异味,光线明暗适宜,无噪声,手术前后用紫外线照射1 h,并定期做细菌学监测。

3.1.4 病人准备 术前1 d～3 d进行注视训练,方法：仰卧双眼同时睁开,遮盖一眼,另一眼注视上方30 cm处的光源或物体,眼球保持不动1 min～2 min,以免病人在手术过程中眼球移动引起激光切削偏离中心,影响术后效果;术前教会病人如何抑制咳嗽、打喷嚏的方法,以便术中很好配合。术前3 d给予0.3%妥布霉素眼液滴眼,每天4次,注意保暖,预防感冒。术前1 d做好个人卫生,术前晚保证充足睡眠。手术当日眼部不要化妆,以免清洁不彻底污染术区,不要使用香水及有刺激性气味的物质,严禁携带手机入手术室,以免对激光工作状态造成影响,而影响手术效果。

病人穿鞋套进入准备间、更换隔离衣、戴无菌手术帽,盘发扎辫,使用发夹者应去除,以保持手术时枕部平正。并做好核对工作：如姓名、性别、手术名称、眼别等;术前30 min用平衡液500 mL内加庆大霉素16×104U充分冲洗结膜囊,将结膜囊内和睑缘处油脂分泌物冲洗干净,为取得病人配合,冲眼前应先洗滴0.4%倍诺喜眼液1次。然后用75%的乙醇消毒眼睑及周围的皮肤,嘱病人不可接触消毒区,并闭目休息。术前10 min术眼滴那素达眼液1滴,预防术中、术后结膜下出血。术前尽量将心理素质较好的病人安排在前,以亲身感受影响后面的病人,更好地配合手术。为了使病人消除紧张心理,更好地配合手术全过程,我们将手术室的外墙采用透明玻璃墙,并安装闭路电视,让病人观摩手术全过程,以缓解其恐惧心理。

3.2 术中护理 将病人带入手术室,再次核对无误后,指导病人正确卧位,用手托起病人头部,放在手术床头凹陷内,使前额与下颌保持在同一平面上,下颌不宜过高或过低。术中播放一些轻柔舒缓的音乐,嘱病人在手术过程中始终注视红色指示灯,不可用力眨眼,听到声音及闻到气味时不要紧张。护理人员及时告知病人目前手术步骤,避免病人由于紧张、害怕等因素产生的眼球震颤、漂移、不自主的下颌上抬等动作影响眼位的变化。当遇到情绪紧张,配合不佳的病人,护士可握住病人的手,让病人有安全感、依托感,从而提高其对手术的忍受力,协助医生完成手术。

3.3 术后护理

3.3.1 手术当日护理 术毕给术眼滴妥布霉素眼液,在裂隙灯下检查角膜上皮瓣复位良好、无层间异物残留,软性角膜接触镜与上皮瓣牢固贴附、不遗留空隙和气泡。戴有孔透明消毒眼罩,观察30 min方可离院。嘱其回家后多闭眼休息,睁眼闭眼动作应轻柔,不能自行摘掉眼罩。严禁揉眼及用力挤眼,避免将角膜接触镜挤出、角膜上皮瓣移位或感染。告知病人手术只是采用表面麻醉,术后1 h～2 h之后术眼会出现异物感、畏光、流泪、疼痛等角膜刺激症状,这些症状均为术后的正常反应,可让其听音乐、聊天等来分散注意力,对症状较重难以入眠者,按医嘱口服镇静、止痛药物,而后症状逐渐减轻,一般3 d～4 d取除角膜接触镜后症状消失。嘱其次日上午复查。

3.3.2 术后次日护理 取下眼罩,10 d内睡觉时应戴眼罩保护术眼,生理盐水清洁眼部,拭净眼部分泌物,检查裸眼视力,电脑验光,裂隙灯下观察上皮瓣是否移位、皱褶,角膜接触镜是否在位等,指导病人用药,发放复诊卡、护理卡。妥布霉素眼液滴眼,每天4次用1周,角膜上皮愈合后0.1%氟米龙眼液滴眼,每天3次,用1个月,然后每 1个月减少 1次至停。高度近视眼病人适当延长用药时间。分别于术后 1 d、3 d、10 d、1 个月、2个月、3个月和6个月复诊,有不适随诊。复查睫状肌麻痹验光、眼压、角膜地形图等并记录病人的视觉不适症状。

3.3.3 健康指导 术后1周内眼睛不能进水,1个月内不能做眼部化妆或美容,光线较强或风沙天气外出宜戴太阳镜,禁止游泳。3个月内不能揉眼、碰撞术眼,及参加剧烈运动,避免上皮瓣移位。嘱病人禁烟酒及辛辣刺激性食物。LASEK术后用药周期长,复查次数多,最佳视力恢复期长,一般6个月达到基本稳定。部分病人初期看近物时会感到稍有模糊、易疲劳,应尽量少用眼,多闭目休息,注意眼部卫生。应向病人示范正确的滴用眼液方法,并嘱其定期复查,对复查结果详细记录,仔细观角膜地形图及眼压变化。对未定期复查者,应及时联系督促其复查。

4 小结

准分子激光术后继发性圆锥角膜的发生主要与角膜瓣下基质厚度有关,而与角膜瓣厚度无关[4]。薄角膜的近视病人由于自身解剖条件的限制,导致可矫正屈光度范围较小,减小角膜瓣厚度是扩大此类病人适应证的主要方法。LASEK将包含浅基质组织的角膜瓣改良为仅包含上皮组织的角膜瓣,最大限度地减小了角膜瓣厚度,在保留相同的瓣下基质厚度时,可矫治的屈光度数更大,同时具有对术后眼波前像差的影响较小的优点[5],是目前很有发展前途的手术方式,为薄角膜中高度近视提供了安全性较高的治疗方法。良好的护理配合是LASEK手术获得成功的重要条件。术前应严格检查,特别角膜测厚时部位要准确,根据病人的不同需求和心理状态有针对性地进行心理及生活护理,让病人了解手术配合的重要性,消除其恐惧、紧张、疑虑等不良情绪,使病人正确对待手术,做好充分思想准备。术中应使用新配制乙醇溶液(20%),严格控制浸润角膜时间,配合医生制作完整的高活性角膜上皮瓣,是手术成功的关键。术后嘱病人注意用眼卫生,强调遵医嘱应用激素眼液的重要性,督促病人定期回院复查,密切观察眼压及角膜地形图的变化,有效地防止并发症的发生,以期达到最佳效果。

[I]Thomas VDO.Laserassisted subepithelial keratectomy for the correction of myopia[J].J Cataract Refract Surg,2002,28：18-22.

[2] RudoIf A,Jaroslav R.Laserassisted subepithelial keratectomy for myopia twoyear follow-up[J].J Cataract Refract Sung,2003,29：661-668.

[3]Jae BL,Chul-Myong C,Gong JS,et al.Laser subepithelial keratomileusis for low to moderate myopia 6-month follow-up[J].Jnp J Ophthalmol,2002,46：299-304.

[4]李赵霞,谢立信,胡隆基.准分子激光原位角膜磨镶术后角膜瓣及瓣下角膜厚度对角膜强度影响的实验研究[J].中华眼科杂志,2003,39(3)：150-155.

[5]高宁,胡隆基,谢立信.准分子激光原位角膜磨镶术与准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术对眼波阵面像差影响的对比[J].中华眼科杂志,2005,41(11)：966-971.

Nursing care of patient with thin cornea myopia accepting LASEK

Wang Hongying,Jing Fengying,Ren Qingmei
(Second People's Hospital of Liaocheng City Shandong Province,Shandong 252601 China)

Objective：To probe into the nursing of patients with thin cornea myopia accepting LASEK.Methods：A total of 48 cases(95 eyes)patients with thin cornea myopia accepted strict inspection and careful preoperative preparation,and well psychological care to eliminate their stress and fear emotion;and intraoperative close nursing ordination and postoperative health guidance and regular review were given to them.Results：48 cases(95 eyes)patients were followed up for 6 months,and we found that visual acuity of all patients with naked eye was better than preoperative best corrected visual acuity.The expected goal was achieve,and no complications occurred.

excimer laser subepithelial keratomileusis(LASEK);thin cornea;myopia;nursing

R473.77

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.010

1009-6493(2010)1C-0207-03

book=209,ebook=107

王宏英(1963—),女,山东省临清人,主管护师,本科,从事五官科护理工作,工作单位：252601,山东省聊城市第二人民医院;荆风英、任清梅工作单位：252601,山东省聊城市第二人民医院。

2009-04-07;

2009-12-12)

(本文编辑 吕佩)