手法复位透视下经皮空心钉固定治疗股骨颈骨折86例疗效分析

张益宏 邵越峰

河南开封市第一人民医院骨科 开封 475000

股骨颈骨折是临床常见损伤，多发生于老年人，多采用空心钉内固定治疗。我们采用手法复位透视下经皮空心钉固定的方法治疗不同类型、不同年龄的股骨颈骨折86例，取得良好疗效，现回顾总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组86例，男35例，女51例。年龄35～90岁，平均68.5岁，50岁以下11例。摔伤65例，车祸21例。骨折类型：头下型46例，头颈型12例，颈中型11例，基底型17例。Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型46例，Ⅲ型26例，Ⅳ型12例。有严重内科并存病、不能耐受关节置换手术19例。采用两枚空心钉固定38例，3枚固定者48例。急诊手术治疗者16例，受伤至手术时间为 0.5～15d，平均 5.5d。

1.2 术前准备 采用患肢皮牵引、穿防外旋鞋制动、控制高血压、糖尿病等内科并存病。入院后即嘱病人进行股四头肌、小腿三头肌等长收缩锻炼，不能配合锻炼者嘱家属进行足底、下肢肢体按摩，适当进行活血化瘀治疗。对内科并存病需1周以上控制者、肌肉较发达者、疼痛剧烈者进行胫骨结节骨牵引术。

1.3 手术方法 硬膜外麻醉，患者仰卧，患侧臀部垫高约4cm，消毒铺无菌巾。采用Whitnan法，牵引患肢，助手向下按压骨盆对抗，待长度恢复后，外展内旋患肢复位，保持髋关节外展15°、内旋15°～20°。复位后通过C臂机透视，正侧位示骨折已基本复位，即将患侧下肢外展内旋位固定于牵引床上或由助手固定于手术床上。以一枚细克氏针放置于患髋皮肤前方，透视正位以消毒后的划线笔标记于皮肤，作为术中参考。可沿股骨颈前缘插入一枚细克氏针达髋臼，作为术中判断前倾角的参考。在导向器引导下，经皮通过股骨距压力骨小梁和张力骨小梁向股骨头方向分别钻入2～3根导针，直达股骨头软骨下 0.5～1.0cm，透视证实正位，蛙式位（轴位）均满意后顺导针空心钻钻孔，注意要保留最后1.5cm不要钻完，旋入长度合适的AO钛合金单螺纹空心加压螺钉2～3枚达股骨头软骨下0.5～1.0cm。本组应用2枚和3枚AO钛合金空心钉固定38例和48例。术后2周开始在CPM仪上练习患髋功能，同时行股四头肌、小腿三头肌等长舒缩锻炼，骨折愈合前禁止负重。

2 结果

86例均获随访，时间3～36个月，平均18个月。69例获骨性愈合，8例出现不愈合，6例出现股骨头坏死。3例于术后死于其他内科疾病，死亡病例均为年龄超过85岁患者。骨折愈合者术后髋关节功能Harris评分60～100分。

3 讨论

股骨颈骨折治疗方法较多，保守治疗的股骨颈骨折不愈合率、缺血坏死率极高。近年来，治疗股骨颈骨折趋向于手术内固定或人工关节置换，以减少卧床时间、早期进行功能锻练、避免压疮、坠积性肺炎、尿道感染、心脑血管疾病发生，从而提高疗效。股骨颈骨折的治疗结果与下列因素有显著的关系：（1）骨折的移位程度、粉碎程度和血运破坏与否。（2）复位正确与否。（3）固定正确与否。即使骨折没有移位也不能确保这一骨折有好的结果［1］。骨折的类型﹑适应证的选择被认为是影响骨折愈合最为重要的因素之一。空心加压螺钉内固定目前在国际上已成为治疗股骨颈骨折的主要方法，该钉的设计能较好地对抗使骨折分离的拉应力，并由于钉有螺纹，不易松动，可避免一些并发症的发生，2～3枚空心钉内固定有抗旋转、抗剪力的作用，有效对抗在股骨颈断面上会受到压应力、张应力及剪切力的复合作用，使骨折愈合率明显提高，坏死率下降。王可良等［2］认为不必强求3枚空心加压螺钉固定，我们认为2枚空心加压螺钉固定方法很重要，于正位两针平行，轴位一定角度交叉，一枚沿股骨矩上方打入，对骨折端的扭力具有一定的抵抗作用，且两钉平行打人，有一定的持续性加压作用，符合力学的要求。应用三枚时要使其在股骨颈内成倒品字形，下方一枚靠近股骨矩，承载、抗压及控制旋转较两枚为好且对股骨颈的血运影响相对较小。目前我们大多采用三枚空心钉倒品字形内固定的方法。我们强调术中要重视骨折的复位，努力达到解剖复位。Garden［3］认为骨折的复位不满意使股骨头坏死率大大增加，并建议必要时进行切开复位。股骨颈骨折内固定物所处的部位与其固定强度有密切关系，多数学者主张采取较大的颈干角打入，空心钉从大粗隆下方沿骨皮质较厚处与股骨干纵轴成30°左右的方向，此时颈干约150°，紧贴于股骨矩处钉入，此内固定物正在牢固致密的内侧骨小梁系统中与髋关节负重力线相平行，钉所受剪力小，内固定尾端于较厚的皮质中，固定较坚强。

股骨颈囊内骨折可危及股骨头的血供，若需保留移位的股骨头，需应尽早复位内固定［4］。Schep 等［5］研究发现，关节囊内压力是影响股骨头血供的重要因素，且呈正相关。将空心钉拧至头下约0.5cm处，对囊内积血起到引流减压作用，可改善股骨头血供，预防股骨头坏死。早期手术，良好的复位，符合生物力学的牢固的固定方法无疑可以减少股骨头坏死率及骨折不愈合率。

本组选择适应证的标准是：（1）无移位股骨颈骨折均采取内固定治疗。（2）年龄＜70岁的移位股骨颈骨折首选内固定，年龄＜70岁的GardenⅢ型、Ⅳ骨折、以及不能耐受长期卧床的GardenⅡ型股骨颈骨折首选关节置换。（3）有严重内科并存病不能耐受关节置换的高龄患者可采用经皮空心钉内固定治疗。对于不全骨折，因其存在较大的骨折移位的风险，目前多主张内固定治疗。对于年龄＜50岁患者股骨颈GardenⅢ型，Ⅳ骨折多主张切开复位，带血运骨瓣移植内固定治疗。注意事项：（1）重视复位，优良的复位是手术成功的前提。（2）要对股骨颈正轴位相非常熟悉，以利调整导针位置。（3）术中钻孔时透视监测导针位置，以免穿过髋臼进入腹腔。（4）退出钻头时防止导针一并退出。（5）打入导针时应用导向器可防止打滑。（6）空心钉螺纹要过骨折线。（7）使用空心钻头钉道备好后，可用圆头探针探查钉道四壁以确认是否穿出。（8）避免反复穿钉，准确打入导针，精确测量所需空心钉长度，空心钻钻孔时注意最后1cm不要钻完，是防止松动及反复穿针的有效措施。（9）术后检查髋关节活动，感觉有无摩擦感，防止螺钉进入髋关节。

［1］ Canale ST.Campbell′s operative orthopedics ［M］.9th ed.Beijing：HarcourtAsiaMosby，1998：2 210-2 211.

［2］王可良，赵成礼，杨少眷，等.空心钉内固定治疗股骨颈骨折的疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（8）：670-671.

［3］ Garden RS.Malreduction and avascular necrosis in subcapitial fractures of the femur ［J］.J Bone Joint Surg （Br），1971，53（2）：183-197.

［4］王满宜译.骨折治疗的AO原则［M］.北京：华夏出版社，2003：445.

［5］ Schep NW，Heintjes RJ，Martens EP，et al.Retrospective analysis of factors influencing the operative resultafter percutaneous osteosynedsis of intracap sular femoral neck fractures［J］.Injury British Journalof AccidentSurgery，2004，35（10）：1 003-1 009.

（收稿 2010-02-19）