带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入结合钛钉支撑治疗股骨头无菌性坏死

李 灏 王红建 苏传钧

河南省安阳钢铁集团公司职工总医院骨三科 安阳 455004

全世界股骨头无菌性坏死患者约3000万人，其中我国约有400万人，治疗股骨头无菌性坏死的方法很多，但疗效都不肯定，难以达到满意的效果，攻克股骨头无菌性坏死成为全世界医学工作者的焦点和难点。我院自2005-12～2008-01采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入结合钛钉支撑治疗股骨头无菌性坏死患者16例，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者12例，其中男9例，女3例，年龄28～55岁，平均39岁。单侧发病7例，双侧发病5例，Ficat分期：I期1髋，Ⅱ期11髋，Ⅲ期5髋。发病原因：创伤性1例，激素性3例，酒精性6例，原因不明2例。发病时间2个月～1年半，平均7个月。

1.2 治疗方法 对Ficat分期为I期的1髋行钻孔减压，其余16髋均按改良的Smith-Pertersen切口，在腹股沟韧带的深面寻找发自股动脉或髂外动脉的旋髂深动脉，确认并游离其入髂骨的终支，用骨刀切取带旋髂深血管蒂的髂骨瓣4cm×1.2cm×1.5cm。然后从阔筋膜张肌和内侧的缝匠肌之间进入，切除部分关节囊，在股骨头颈结合部前方，用骨凿凿1个2.0cm×1.2cm的骨槽，用磨钻磨除股骨头内的硬化死骨，将带旋髂深血管的髂骨瓣转位至股骨颈，经骨槽填入股骨头内，嵌入固定，并在大转子下方顺股骨颈的方向于股骨头颈部内置入2枚空心钛钉支撑股骨头的软骨下骨，以预防股骨头的塌陷。留置引流管，缝合切口。术后行患肢皮牵引，2周后行患肢无负重功能锻炼。

1.3 疗效评定标准 按Harris评分标准：总分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。

2 结果

本组12例患者术后均得到随访，随访时间2～4年，平均2.8年。术后疼痛症状缓解14髋，股骨头塌陷无进一步加重12髋，Harris评分优12髋，良2髋，总体优良率87.5%。

3 讨论

3.1 治疗原则 股骨头无菌性坏死的治疗是骨科学界的难题之一。在股骨头无菌性坏死的病理进程中，股骨头的塌陷是引起髋关节退变和疼痛的中心环节。对于早期的股骨头坏死患者，关键是要有效地防止疾病进一步发展，保护股骨头，推迟髋关节置换的时间。其最佳治疗时机是在疾病的早期阶段，关节面没有塌陷，软骨下骨的机械支撑还没有丧失的时候。一般认为，在死骨的爬行替代过程中，新生血管已长入但尚未骨化之际，会形成一个软化带，在遭受外力时即可出现股骨头塌陷。塌陷是以修复为前提的，如缩短修复的过程及增加股骨头软骨下骨的支撑，可有效预防股骨头的塌陷。

3.2 传统疗法 传统的非手术治疗、单纯血管植入、各种减压术、植骨术虽可重建股骨头的血运、清除死骨，但对股骨头内坏死骨的爬行替代仍需较长时间，治疗效果不佳。Mont等回顾了42篇文献，共2025例患者，发现保守治疗只有22.7%的患者可获得满意的疗效，而髓芯减压治疗的满意率仅有63.5%。全髋关节置换术因其存在磨损和松动，有一定的寿命（平均15～20年），影响了在年轻患者中的使用，仅使用于Ⅳ期的股骨头坏死病例。

3.3 带血管蒂的骨瓣移植 除了骨瓣的皮质骨骨板部分有良好的支撑作用外，带血供的骨块移植比不带血供的骨块移植，与周围骨质融合得更快，融合率更高［1］，骨块可与股骨头内的骨质直接愈合，缩短了坏死组织爬行替代的修复过程、有效防止了股骨头的塌陷。现多采用带血管蒂髂骨瓣移植，在坏死股骨头内减压后用带血管蒂的骨瓣填充支持，阻止坏死的继续发展，尽可能保护股骨头，延长其使用期限。Eisenschenk等［2］应用带旋髂深血管的髂骨瓣转移术治疗股骨头坏死，得到随访的40例患者临床优良率为92.5%。

3.4 软骨下骨质空心钛钉 支撑在死骨爬行替代和骨的愈合过程中，软骨下骨质的支撑对预防股骨头的塌陷亦非常重要。目前对软骨下骨质起支撑作用的材料主要有：自体或异体骨［3］、人工骨、多孔金属钽棒、钛合金支撑架、钛合金空心螺钉等。其中钛合金空心螺钉具有取材容易，植入方便，与骨的弹性模量相似，可同时固定髂骨瓣骨块使其不易滑出等优点。张国永，孙永强认为钛合金螺钉支撑后的股骨头强度及刚度均高于单纯减压股骨头，可有效防止坏死股骨头塌陷。杨新明等［4］也认为空心钛钉支撑，在疗效改善及防止股骨头塌陷、避免行全髋关节置换方面具有独特优越性。

3.5 髂骨瓣植入结合钛钉 我们采用带旋髂深血管蒂的髂骨瓣植入结合钛钉支撑的方法，不仅缩短了坏死骨的修复过程，还大大加强了股骨头软骨下骨的支撑，达到了有效预防股骨头塌陷的目的，具有操作简便易行，效果可靠的优点，适合进一步推广。但应注意：（1）清除死骨时应用磨钻尽可能多地磨除股骨头内的硬化死骨，必要时术中用C形臂X光机透视；（2）术中避免血管蒂扭转、紧张，防止术后栓塞或拉断致手术失败；（3）植入髂骨瓣必须嵌插牢固，防止术后活动致骨瓣松动或自骨槽内脱出；（4）术后患肢负重时间在4～6个月以后，待X线证实有新骨形成，才可逐步负重行走。

综上所述，我们认为带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入结合钛钉支撑是治疗股骨头无菌性坏死的较好方法。

［1］ Urbaniak JR，Harvey EJ.Revascularization of the femoralhead in osteonecrosis［J］.Am Acad Orthop Surg，1998，6：44-54.

［2］ Eisenschenk A，Lautenbach M，Schwetlick G，et al.Treatment of femoral head necrosis with vascularized iliac crest transplants［J］.Clin Orthop，2001，386：100-105.

［3］王义生，张春霖.双支撑骨柱移植术治疗成人晚期股骨头缺血性坏死（附 22 例报告）［J］.中华骨科杂志，1995，15（9）：584-587.

［4］杨新明，石蔚，杜雅坤，等.髓芯减压、空心钛钉植入治疗股骨头坏死［J］.实用骨科杂志，2009，15（8）：582-584.

（收稿 2010-02-24）