100例胆囊结石胆囊切除术的体会

纵瑞杰

江苏徐州矿务集团有限公司三河尖煤矿医院 沛县 221613

胆囊结石是常见病，与胆囊炎、胆囊癌关系密切。经腹胆囊切除术是治疗胆囊疾病的传统方法［1］。我院外科于2007-01～2009-05对100例胆囊结石病人进行了胆囊切除术，现将体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组100例，均经B超检查确诊。其中男34例，女66例，年龄28～72岁，平均48.7岁。病程1～5年。其中28例合并高血压，10例合并冠心病，8例合并呼吸系统疾病，7例合并糖尿病，其余47例患者无并存疾病。

1.2 术前准备 术前对合并高血压的患者将血压控制在150/90mmHg以内；合并冠心病的患者适当强心治疗；合并呼吸系统疾病的患者，将其肺功能最大通气量控制在60%以上；合并糖尿病的患者血糖控制在10mmol/L以内。

1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉，87例患者顺行切除胆囊，13例患者因炎症粘连、胆囊三角不容易分离，行胆囊逆行切除术。顺行胆囊切除时，首先暴露胆囊管，以止血钳夹住胆囊颈部向右上方牵引，沿肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧腹膜，仔细分离出胆囊管。在分离过程中以钳子牵动胆囊颈部，保证胆囊呈紧张状态，便于辨认。确认胆囊和胆总管关系后，放松牵引，以止血钳夹于距胆总管0.5cm的胆囊管上，同时避免伤及胆总管、右肝管、右肝动脉，引起大出血。而后剪断、缝扎胆囊管。向上牵引胆囊管远端，在胆囊管后上方三角区深层组织中寻及胆囊动脉，辨明其与肝右动脉的关系后，钳夹、切断并结扎。然后在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，距肝脏边缘1cm处切开胆囊浆膜，注入生理盐水或0.25%普鲁卡因后分离。切除胆囊。结扎、切断胆囊和肝脏间血管和迷走小胆管，彻底止血。逆行性胆囊切除时，首先用止血钳夹住胆囊底部作牵引，在胆囊周边距肝界1cm处的浆膜下注入生理盐水，于该处切开胆囊底部浆膜。用手指和小纱布球沿浆膜下间隙分离胆囊，由胆囊底部开始，逐渐向下分至体部。分离结扎紧靠胆囊壁进行。在胆囊颈部内上方找到胆囊动脉，在胆囊壁处将其钳夹切断并结扎，近端双重结扎。将胆囊颈部夹住向外牵引，分离覆盖的浆膜，找到胆囊管，分离追踪到与胆总管的交界处。看清二者关系，距胆总管0.5cm处钳夹切断后，切除胆囊。结扎后缝扎胆囊管断端，彻底止血，安放腹腔引流管。

2 结果

2.1 手术效果 手术平均时间38min，未发生术中大出血和胆管损伤，术后未出现胆漏。平均住院7d，输液7d，5例患者出现切口感染，平均换药3次后痊愈。平均3d拔除腹腔引流管。术后2周复查，B超提示胆囊区未见积液及其他异常。所有患者随访1年无明显异常。

3 讨论

3.1 胆囊结石及其发生原因 随着人们饮食结构和生活方式的变化，胆囊结石发病率逐渐增加。男：女为1：2到1：4。胆囊结石的病因较复杂，形成过程包括胆汁成分的析出、沉淀、成核及聚集增长。首先胆汁中的胆固醇或钙达到过饱和状态，从溶液中成核并析出固体结晶状沉淀，进而结晶体聚集和融合，最终形成结石。因此胆囊结石可遍布于胆囊壁生长，在胆囊大部切除后极易再生［2］。另外，胆道系统的解剖变异较多，胆囊结石发生时通常合并局部的炎症水肿、瘢痕及粘连等，造成胆囊切除时常发生胆道损伤［3-5］。

3.2 胆囊切除术的方式 常用的手术方式有传统胆囊切除术、经腹小切口胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术三种。应从多方位全面考虑问题加以选择。腹腔镜胆囊切除术目前尚不能在基层医院普遍开展［6］，因此仍有很多外科医生实施传统的开腹胆囊切除术［7］。开腹胆囊切除术虽有手术创伤较大，术后恢复较慢的缺点，但由于不需特殊设备，尤其适合于在经济基础差的地区或基层医院使用［8］。但应注意以下几点：（1）术中出现大出血时，禁忌在视野不清的情况下冒然钳夹、结扎、缝扎。（2）勿用电切、剪刀分离紧密粘连的胆囊与胆总管。（3）因炎症粘连、胆囊三角不容易分离时，应行胆囊逆行切除术。

3.3 避免术后感染和并发症 胆囊切除术术后感染和并发症仍时有发生［9-10］。因此在临床实践中应寻找最合理的手术方式，辨清胆道系统的解剖结构，预防术后感染和并发症的发生。本组患者根据B超检查结果，在术中重视胆囊动脉、颈管、胆总管及肝总管等的辨明，严格按照手术室规范要求操作，对紧密粘连的胆囊后壁避免过分牵拉，避免损伤肝总管、右肝管、右肝动脉及门静脉，避免术中感染。研究结果表明，仅有5例（5%）的患者出现切口感染，其余患者血常规均示白细胞及中性粒细胞正常，说明手术操作时应进一步提高操作规范性，做好消毒。

3.4 常规安放腹腔引流 由于胆囊切除术后可能发生胆漏及继发出血，因此放置腹腔引流是很有必要的［11］，以判断有无出血及胆漏发生，以便发现问题，及时处理。

3.5 重视围手术期的处理 胆囊结石往往多发于体型偏胖的中老年女性，由于中老年人机体功能的减退，常合并有高血压、冠心病、糖尿病和慢支炎等多种器质性疾病，这些疾病都会削弱机体对手术的耐受性，对手术的成功存在着潜在的影响。我们对各种并发症进行围手术期处理，积极治疗，从而保证了手术的安全性。

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［5］严际慎，王竹平.医源性胆管揎伤的外科治疗［J］.腹部外科杂志，1996，9（8）：106.

［6］胡宣明，冯培.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的成本—效果对比［J］.国外医学.-医院管理分册，1996，1：25-26.

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［8］刘峰，张智平，刘金余.小切口剖腹胆囊切除术196例分析［J］.中华临床医学实践杂志，2007，6（1）：81-82.

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［10］吴威中.腹部外科实践［M］.北京：中国医药科技出版社，1990：10.

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（收稿 2010-02-22）