65例高年龄慢性硬膜下血肿的治疗

欧阳兆书 陈家玉 林云东 李孝生 李欣

湘南学院附属医院颅脑脊柱外科 郴州 423000

2003-11～2007-01，我科收治慢性硬膜下血肿（chronic subduralhematoma，CSDH）65 例，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 65例CSDH患者均经头颅CT扫描确诊，血肿主要位于额、顶、颞部。男42例，女23例；年龄61～87岁，平均64.5岁；出血量 58～210m l，平均 108m l；临床表现为头痛头昏21例，眩晕18例，智能精神障碍15例，意识障碍5例，眼底水肿1例，Babinski征12例，血压增高21例；有外伤史39例，高血压史13例，腔隙性脑梗死病史9例，冠心病史7例，糖尿病史2例。椎基底动脉供血不足7例，血管性痴呆3例。部分表现为：精神失常、记忆力减退、偏瘫、失语、癫 等局灶受损症状。发病时间22d～5个月。院外首诊误诊1例，误诊为外伤后头痛1例。

1.2 辅助检查 65例均行CT检查，14例行MR1检查。中线移位、脑室受压、脑表面低密度或CT显示颅骨内板下呈半月形、新月形混杂密度13例，等密度19例，低密度7例，等密度2例经CT增强及MPd检查确诊［1］。

2 手术方法

2.1 钻孔引流冲洗术 （1）双孔法：距血肿边缘2cm，分别在血肿的前上方和后下方钻孔。切开硬脑膜及血肿包膜后置入两支引流管反复冲洗至冲洗液清亮，血肿腔注满生理盐水后拔除前孔引流管，保留后孔引流管继续引流。双钻孔置8号导尿管持续冲洗，14号导尿管持续引流31例。（2）单孔法：在血肿最厚处偏后方2cm钻孔，冲洗时注意调整引流管位置至血肿各个部位。保留引流管于血肿腔中部偏前。单钻孔冲洗置14～16号T形管引流29例，单钻孔冲洗不置管引流11例。

2.2 骨瓣开颅血肿清除术 马蹄形皮瓣，向中线翻开硬膜瓣。显微镜下清除血肿及其内侧包膜，如粘连致密可留小片包膜以避免损伤脑皮质，硬膜下置引流管一根，骨瓣复位常规缝合切口。

2.3 术后处理 术后鼓励患者多翻身，头稍偏向患侧。根据患者心，肺，肾功能适量补液以促进脑组织膨起，血肿腔闭合。引流管留置时间根据术后复查头颅CT提示和血肿腔缩小及脑组织膨隆回位情况决定，一般为3～5d。

3 结果

65例患者的166个血肿均采用颅骨钻孔引流术，其中双孔法26例，单孔法23例。6例术中发现血肿腔内有凝固黑色血块50ml以上，改行骨瓣开颅血肿清除术。7～15d后，均复查颅脑CT，其中25例血肿消失，l1例血肿大部分消失，残余血肿通过保守治疗2～4周后自行吸收。1例术后并发对侧硬膜下血肿，经钻孔、冲洗、引流而治愈。1例并发同侧硬膜下血肿，使病情加重。1例术后并发同侧脑内血肿，行开颅探查血肿清除术。3个月后，复查CT显示血肿腔消失，无复发。GOS评分：良好28例，中残2例，重残l例。64例治愈出院，l例手术后死于肺部感染、呼吸衰竭。

4 讨论

4.1 病因 （1）硬膜下腔为硬脑膜和蛛网膜之间的潜在腔隙，正常仅少量液体起润滑作用，当某种原因使脑脊液积聚于硬膜下腔称硬膜下积液。多由于蛛网膜破裂所致。老年人由于脑萎缩，脑在颅腔内较易移位，可导致蛛网膜撕裂，形成硬膜下积液。当硬膜下腔间隔逐渐增大时，位于硬膜下腔内的桥静脉逐渐被拉长，变细，可造成破裂出血。因其破裂前已变细，故出血不多。不同部位的桥静脉可在不同时期撕裂出血，这样多次少量血液进人硬膜下积液腔内即形成CSDH。（2）颅脑损伤是形成CSDH的另一重要因素。患者大多有明显的外伤史。老年人有不同程度的血管硬化，弹性降低，脆性增加。许多患者在形成CSDH前，已存在硬膜下积液。即使是轻微的外伤或运动即可造成脑的摆动使变细被拉长的桥静脉破裂出血，导致硬膜下血肿。（3）与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关，血肿包膜内的毛细血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解酶原的释放，使血浆渗出和再出血的速度快于血肿液化再吸收的速度［2］。本组有39例（57.2%）有头部外伤史，17 例（25.9%）长期服用阿司匹林，11 例（12.2%）有慢性肝病史或牙龈出血、鼻衄等黏膜出血史均与血肿形成有关。

4.2 诊断 本病起病隐袭，出现症状时病人早已忘记头部外伤的病史或因有精神症状，痴呆或理解能力下降，不能提供可靠的病史，容易被误诊为脑血管疾病而收住内科治疗［3-7］，本组有32例由内科转入。笔者认为对CSDH的诊断主要在于：（1）认真询问病史。（2）尽早行CT检查。必要时CT增强或MRI检查。

4.3 治疗 （1）双钻孔置管持续冲洗引流术：本组31中例除2例出现颅内高压外，症状明显改善，血肿吸收良好，该法有利于血肿及纤维蛋白降解产物清除，但需认真观察冲洗引流液的情况，有可能出现引流管堵塞所致大量硬膜下积液对病人构成颅内高压威协［8］。（2）单钻孔冲洗置管引流术：本组29例中除1例因引流过度并发对侧硬膜外血肿外均恢复良好，CT复查血肿明显吸收。其硬膜外血肿系术后引流袋过低引流过度，脑移位撕裂血管所致。这些并发症只要术后控制引流袋高度是可以避免的。（3）单钻孔冲洗不置管引流术：本组9例中症状缓解12h又加重3例，CT复查2例并发硬膜外血肿。1例血肿复发，并发硬膜外血肿的原因可能是第一次引流血肿过快、量过多，迅速构成脑移位所致。血肿复发可能是一次抽吸并不完善留下部分血肿及纤维蛋白降解产物所致［9］。（4）成骨瓣开颅血肿清除术：本组共5例患者，治愈4例，其中3例术后第2天出现头痛加重，语言及肢体有不同程度的障碍，CT复查示脑水肿及硬膜下薄层血肿，经治疗痊愈。（5）激素及脱水剂替代治疗：本组2例症状缓解不明显，最终采取钻孔引流治愈。

本组死亡1例，可能与高龄患者体质弱，不能耐受麻醉剂和手术创伤的打击有关，或由于血肿包膜与脑表面粘连较多，在剥离脑表面血肿包膜时，造成局部蛛网膜、软脑膜和脑皮层血管机械损伤，局部或较大区域的脑组织供血障碍以及蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛所致。

［1］ 李联忠，陶慕圣.脑与脊髓 CT、MRI诊断学图谱［M］.北京：人民卫生出版社，2001：231-236.

［2］王任直主译.神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：97-143.

［3］于娜.老年慢性硬膜下血肿误诊22例分析［J］.中国误诊学杂志，2006，6（3）：532.

［4］段团周，蒋建华，张靠民.慢性硬膜下血肿lO例误诊分析［J］.中国全科医学，2003，6（2）：138.

［5］ 王红英，申鲁生，李新希.硬膜下血肿1例误诊分析［J］.中国全科医学，2004，7（11）：847.

［6］张士民.慢性硬膜下血肿固化1例［J］.中国误诊学杂志，2005，19（5）：348.

［7］段团周，蒋建华，张靠民.慢性硬膜下血肿10例误诊分析［J］.实用诊断与治疗杂志，2003，6（2）：138.

［8］鲁峻，张勤，朱林生，等.扩大颅骨钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿（附 286 例报告）［J］.临床神经外科杂志，2005，1：39.

［9］高乃康，毛伯镛.慢性硬膜下血肿治疗及其复发相关因素研究［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2004，3（4）：350.

（收稿 2010-01-17）