腹腔镜脾切除前行全脾动脉栓塞介入治疗的观察及护理

程 晶,胡 芳

随腹腔镜技术的成熟以及器械的更新,腹腔镜手术范围不断扩大。目前,腹腔镜脾切除已成为脾切除的优选方法[1]。但对于腹腔镜巨脾切除术手术难度大、并发症多、中转率高,因此列为腔镜手术的相对禁忌[2,3]。根据我科经验,腹腔镜脾切除前采用全脾动脉栓塞介入治疗,可以显著降低腹腔镜巨脾切除手术的风险,但是如果全脾动脉栓塞介入治疗护理不当,会直接影响腹腔镜脾切除手术进行及病人的术后康复,因此对全脾动脉栓塞介入治疗病人的观察及护理非常重要。现将我科自2006年7月—2009年3月对15例肝硬化巨脾病人实施全腹腔镜巨脾切除前行经股动脉插管全脾动脉栓塞介入治疗术前后的观察及护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年7月—2009年3月我科对肝硬化巨脾病人行全脾动脉栓塞介入治疗后4 h内实施腹腔镜巨脾切除15例,其中男9例,女6例;年龄37岁～68岁,平均年龄52岁。血吸虫肝硬化4例,肝炎后肝硬化11例,均伴脾功能亢进;食管静脉曲张,轻度6例,中度7例,重度 2例。术前经血常规、肝功能、凝血常规、胃镜或食管钡餐、64排CT增强扫描等检查明确诊断,无介入治疗及腹腔镜手术禁忌证。介入术后出现不同程度的并发症,其中高血压1例,穿刺部位渗血2例,疼痛11例,恶心1例。

1.2 全脾动脉栓塞介入治疗的方法及意义 术前通过股动脉插管,直径1 mm的吸收性明胶海绵颗粒混合适量造影剂在透视下间断注入,栓塞脾脏红髓小动脉。待脾动脉三级分支血流变慢时改用吸收性明胶海绵条栓塞脾门主干血管,在短期内(4 h内)即可阻滞整个脾脏的血管床。不仅杜绝了脾动脉来源的出血,同时减少了侧支循环的血液供应。脾脏在栓塞治疗后质地变韧,可轻松地推拉牵引,术中操作时即使脾包膜撕裂,也仅有少量的脾内存血渗出,通过纱条适度压迫即可止血。根据多排CT栓塞前后扫描的结果显示,可见全脾动脉栓塞介入治疗可使脾脏体积短期内缩小约15.4%左右,适度增加操作空间,为随后进行的腔镜脾切除术提供必要条件。

2 护理

2.1 全脾动脉栓塞介入治疗前的观察及护理

2.1.1 心理护理 由于介入治疗手术是在局部麻醉下进行,随后又要再次进行腔镜脾切除手术,所以病人承受着一定的心理压力,但是全脾动脉栓塞介入治疗在局部麻醉下进行,是一种麻醉风险低、创伤小、疼痛轻的治疗方法,这需要与病人及家属进行交谈,减轻其心理压力,缓解紧张情绪,取得病人术中及术后配合;讲解术后疗效和成功病例,以增强战胜疾病的信心。15例病人均能积极配合术中、术后治疗及护理。

2.1.2 皮肤准备 除了常规术区备皮之外,由于全脾动脉栓塞介入治疗术后需要制动,手术前在病人骶尾部贴上压疮保护膜,以保护病人受压部位皮肤,避免因皮肤破溃引起不必要的感染。

2.1.3 大小便护理 为了有效避免栓塞后污染穿刺部位,预防感染,术前指导病人排空肠道并留置尿管。

2.1.4 使用多功能病床 脾栓塞术后病人不宜搬动,使用多功能床行走方便,在介入室行全脾动脉栓塞介入治疗后不用过床,直接回病房观察,4 h后再将病人送入手术室,减少了术后出血的机会。

2.2 全脾动脉栓塞介入治疗后的观察及护理

2.2.1 体位及生命体征观察 全脾动脉栓塞介入治疗术后采取平卧位,穿刺侧下肢不能弯曲,以免因压力过大而造成局部血肿;测量体温、脉搏、呼吸、血压每小时 1次。有1例病人出现高血压,给予硝苯地平5 mg舌下含服,20 min后血压恢复正常。

2.2.2 穿刺部位及足背动脉的观察 穿刺侧肢体严格制动,对侧肢体可适当活动;股动脉穿刺部持续压迫器包扎止血,密切观察穿刺侧下肢的皮肤颜色、温度、足背动脉搏动及局部有无淤血等;给予轻柔保暖的被褥保护下肢,同时检查压迫器包扎是否过度,根据病情予以适当调整。经过密切的观察及护理,有2例病人出现少量渗血,给予压迫器加压止血及止血药物治疗后症状得以控制,通过密切观察及护理,15例病人没有出现下肢血栓、缺血及坏死。

2.2.3 疼痛的观察及护理 全脾动脉栓塞介入治疗后的病人除了穿刺部位出现疼痛外,还可因为脾脏填充了吸收性明胶海绵微颗粒而出现左上腹及左侧腰背部胀痛。当出现疼痛时遵医嘱使用曲马朵0.1 mg肌肉注射或者生理盐水100 mL加凯芬5 mg静脉输注,并给予安慰和鼓励。有11例病人出现不同程度的疼痛,经对症治疗后疼痛缓解。

2.2.4 恶心 介入治疗时将吸收性明胶海绵微颗粒填充至脾体,导致胃肠道反应,由于病人术前禁食水,表现症状一般以恶心为主。一旦发生呕吐要注意观察呕吐物的量及性质,警惕呕吐导致食管胃底静脉曲张破裂出血。仅1例出现恶心,给予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射后症状缓解。

2.2.5 实验室及影像学检查 全脾动脉栓塞介入治疗术后,随时间的延长,其并发症会明显的增加,积极监测血常规及64排CT检查,了解血常规、血小板变化及脾脏有无缩小,对于血小板明显低下的病人可以立即输注血小板,增加病人的凝血功能。通过密切的观察,15例病人4 h内血常规及血小板无明显改变,64排CT均显示脾脏体积缩小,达到腹腔镜脾切除术前的要求。

2.2.6 心理护理 创造安静、舒适的环境,重视病人的主诉,及时消除病人的主观不适感,使病人乐观、积极地接受4 h后的腔镜脾切除手术。

3 小结

腹腔镜脾切除术是巨脾治疗的微创手段,通过我科临床实践证明,在腹腔镜脾切除前行全脾动脉栓塞介入治疗是减少腔镜术中并发症的重要手段,而全脾动脉栓塞介入治疗术前后的护理是保证腔镜手术顺利进行不可缺少的一部分。通过以上15例全脾动脉栓塞介入治疗术前后观察和心理护理、个体化的对症护理,减少了并发症的发生,保障了腹腔镜脾切除术的顺利完成。

[1]Casaccia M,T orelli P,Squarcia S,et al.Laparoscopic splenectomy for hematologic diseases:A preliminary analy sis perfo rmed on the Italian Registry of Laparoscopic Surgery of the Spleen(IRLSS)[J].J Surg Endosc,2006,20:1214-1220.

[2]Patel AG,Parker JE,Wallwork B,et al.Massive splenomegaly is associated with significant morbidity after laparoscopic splenectomy[J].J Ann Surg,2003,238:235-240.

[3]Mahon D,Rhodes M.Laparoscopic splenectomy:Size matters[J].J Ann R Coll Surg Engl,2003,85:248-251.