腹腔镜肠粘连松解术22例治疗体会

黄效廷，仇慧模，官明剑

（灵山县人民医院普通外科，广西 灵山 535400）

粘连性肠梗阻保守治疗无效后既往均采用开腹手术治疗，但开腹手术后再粘连梗阻发生率高，“粘连-手术-粘连-再手术-再粘连”恶性循环的病例临床上并不鲜见，对患者身心健康及经济造成巨大损害。外科医生对此颇感头痛。我院自2008年1月至2010年1月共对22例粘连性肠梗阻患者进行了腹腔镜的手术治疗，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组22例中男13例，女9例，年龄31-65岁，平均41.3岁，患者均有腹部手术史，其中阑尾手术史8例，胆囊手术史4例，十二指肠溃疡穿孔修补术史3例，胃大部切除术史3例，外伤性空肠破裂修补史2例，宫外孕手术史2例。肠梗阻症状发作距上次开腹手术时间为2-5年，平均3.3年，5例4年间住院4-8次。22例患者均以术后反复发作粘连性肠梗阻或慢性腹部胀痛为主诉，腹部平片示多个液平提示肠梗阻；经保守治疗后肠梗阻症状虽缓解易反复发作，常伴有肠蠕动增强和肠鸣音亢进。

1.2 手术方法 全组均予以胃肠减压、解痉、补液、灌肠等保守治疗无效后均行腹腔镜探查肠粘连松解术。常规准备电视腹腔镜系统及配套设备；术前准备同开腹手术，患者取仰卧位，视术中需要调整体位。气管插管全麻。根据临床表现及原切口部位估计粘连梗阻位置。手术第一穿刺孔距原手术瘢痕4-5 cm以上以最大限度避开粘连肠管，置入腹腔镜后，根据大体探查情况决定另外的穿刺孔。镜下探查：（1）如腹内肠管广泛严重扩张，无探查空间则立即中转开腹。（2)如镜下探查清晰，组织层次分明，则根据其粘连程度及范围确定辅助孔和操作孔，一般2-3个。肠道相互粘连者、肠道与腹壁粘连成角者使用弯钳钳夹纱条制作剥离子或超声刀循组织层次“锐性+钝性”分离；粘连束带卡压肠道者腹腔镜下切除束带。（3）如镜下探查分离粘连后，分离过程中局部肠部有医源性小穿孔侧，行小切口将局部肠管外置修补。术后创面予涂抹聚乳酸防粘连凝胶以减少再粘连。

1.3 术后处理 术后予以胃管持续胃肠减压、营养支持（术后早期以静脉营养为主），尤其是钾、镁、钙等电解质的补充和酸碱平衡的维持，以避免体液因素引起腹胀症状和影响肠道功能恢复，直至肠道功能初步恢复正常后予半流进食。

2 结果

除2例肠管间的团状粘连或板块状粘连行改常规开腹手术外，20例均于腹腔镜下操作顺利完成肠粘连松解术，其中1例术中因小肠壁局部医源性小穿孔，行小切口局部肠外置修补后仍达微创目的，效果良好。其余无并发症发生。20例腹腔镜肠粘连松解术患者术后第1天均下床活动，2-4 d胃肠功能恢复并开始进食，5-7 d痊愈出院，无术后并发症发生，随访6-36个月无症状复发。

3 讨论

粘连性肠梗阻是肠梗阻的最常见类型，约占肠梗阻患者的40%-60%[1]，形成原因通常是腹腔开放式手术、炎症、出血、异物等[2]，其容易反复发作，给患者造成极大的身体和精神痛苦。传统的肠粘连松解术虽然能松解粘连，但开腹手术后腹腔内炎性反应较重，再次粘连发生率高，成为临床治疗的难题。腹腔镜肠粘连松解术的微创性不仅表现在小戳口代替传统大切口，而且表现在精细的解剖，应用先进的超声刀设备先凝后断减少手术出血，降低了患者的应激性反应及手术创伤打击。腹腔镜手术减少肠粘连是通过减少腹膜损伤，避免腹腔脏器暴露于空气中，减少感染的机会及对肠管的机械与物理刺激，继而减少炎症反应，手术损伤小，患者能早期下床活动，胃肠功能恢复快，继而减少纤维蛋白沉积，减少永久性粘连形成。另外腹腔镜下视野较广，只要镜头能进入间隙都可看到手术部位，如为多处紧密粘连可用腹腔镜全面探查腹部，作出较准确的诊断和定位[3]，根据具体情况分离肠管，减少对肠管的扰动。在本组20例患者中有5例患者梗阻原因为仅有一条粘连带压迫的肠管，在镜下“一剪之劳”即可解决，手术干脆利落，术后恢复极为理想。所以说相对于开腹手术盲目性、探查范围大[4]的缺点，腹腔镜手术与开腹手术相比优点是显而易见的。此外还可降低腹壁肥厚患者术后切口脂肪液化、感染的危险性，同时可避免切口疝等。本组患者术后创伤小、痛苦轻、胃肠功能恢复快、进食早、再粘连几率低。再次佐证了腹腔镜肠粘连松解术是最能体现最小手术切口、最轻全身炎症反应、最小瘢痕而获得最佳内环境稳定状态的微创术式之一[5]。

通过临床实践我们认为腹腔镜肠粘连松解术适应证为：（1）保守治疗有效，但反复多次发作，症状日益严重，患者有手术要求。（2）肠道轻中度扩张并且局限于腹腔1-2个象限。（3）粘连性肠梗阻合并腹壁（尤其是有手术史患者原切口附近）出现位置固定的包块。我们认为术前常规摄立卧位腹平片对手术判断很有帮助，立位片看梗阻扩张肠道液平分布，初步判断扩张肠管性质和范围；卧位片看扩张肠管整体轮廓和范围，帮助评估手术指征和设计安全有效的手术入路。早期我们经验不足，2例术前平片显示肠管扩张范围波及全腹腔，入腹后腹腔镜无法完成探查任务而被迫中转开腹。故对于肠管弥漫性扩张且程度较重者我们认为不适宜腹腔镜下手术。

腹腔镜肠梗阻手术方法与开腹手术一样,包括粘连松解、肠扭转复位和肠部分切除等术式。术中应注意事项是:①腹壁套管的穿刺位置要避开创伤瘢痕。②3个孔（镜子孔和2个钳子孔）的位置关系大抵呈三角形，以便于探查。③探查时使用无损伤钳，以免损伤肠管。④应从瘪陷肠管处寻找肠管梗阻部位。⑤对于不是梗阻原因的粘连，如不影响探查和操作，一般不需做松解。⑥肠管与腹壁粘连者，宁伤腹壁，勿损肠管。止血操作多用压迫和超声刀止血，尽量不用电凝止血，以免电灼伤致术后肠道穿孔。⑦如需行肠部分修补，就近腹壁开辅助小切口（其中一操作孔延长3 cm），将肠管拉出体外，完成肠修补术后，送回腹腔，本组有1例因肠管局部小穿孔予钛夹定位，关闭后送小切口外完成修补后回纳，相比于镜下修补明显缩短手术时间并且修补效果良好。⑧术后创面涂抹聚乳酸防粘连凝胶等防粘连药物。

我们认为在合理把握适应证的前提下，肠粘连松解术中应用腹腔镜能达到腹腔探查准确、广泛和减少损伤、加快恢复的目的。其具有微创外科的优点，能显著提高粘连性肠梗阻的治愈率，有效预防粘连性肠梗阻的复发，其安全有效，适宜临床推广。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000:1074-1077.

[2]李 波,罗开元,邵庆华,等.医用透明质酸钠预防粘连性肠梗阻的疗效观察[J].中国现代医学杂志,2004,14(6):88-91.

[3]吴志明,娄建平,孟兴成,等.腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究[J].中国微创外科杂志,2004,4(1):41-42,51.

[4]葛春林,宋茂民,郭仁宣,等.应用腹腔镜诊治小肠不全梗阻2例报告[J].中国实用外科杂志,2000,20(12):745-746.

[5]黄志强.我对微创外科新概念的理解[J].中国微创外科杂志,2001,1(5):257-260.