国内外潜水及高气压医学人才培养的比较

刘 刊,陶恒沂,刘 昀,刘文武,郑 娟,李润平,徐伟刚,孙学军

我国潜水医学专业设立至今已有 50余年的历史,培养了大批潜水医学人才,为国防建设和经济发展作出了巨大贡献。但是,由于我国目前尚未建立规范化的潜水医生培养模式,也没有潜水医学从业人员资格认证制度,致使军队和地方潜水医生均处于“无证上岗状态”,这一现状亟待解决。笔者系统比较了欧洲、美国、日本、澳大利亚和新西兰等潜水技术发达国家和地区的潜水及高气压医学人才培养体系及从业人员资格认证制度,总结借鉴他们的成功经验,希望以此推动我国建立规范化的潜水医学人才培养模式和潜水医学从业人员资格认证制度。现总结如下。

1 各国潜水医学人才层次结构

1.1 欧洲国家 包括英国、法国、德国、意大利、挪威及丹麦等国家的潜水及高气压医学人才,主要可以分为以下 5类:(1)潜水员体检医生;(2)潜水医生;(3)高气压医生;(4)潜水及高气压医学专家或顾问;(5)潜水及高气压医学相关专家。各类人才的职责定义如下:(1)潜水员体检医生。负责对职业潜水员(新职业潜水员除外)、娱乐潜水员及压缩空气作业人员身体状况进行定期评估。(2)潜水医生。能完成对职业潜水员、娱乐潜水员或压缩空气作业人员的评估;可处置潜水事故;可给潜水作业承包商及其他人员提供潜水医学及生理学建议;具备职业医学相关知识,但无需持有职业医学医师证。(3)高气压医生。在高压氧(hyperbaric oxygen,HBO)专家或顾问的支持下,在治疗单位负责 HBO治疗工作,可以用HBO治疗患者;具备评估和处置 HBO临床患者的能力;具备麻醉及重症监护经验,但无需持有麻醉医师证。(4)潜水及高气压医学专家或顾问。具备担任高气压治疗机构主管(HBO中心)和/或处置复杂潜水作业活动医学及生理学问题的能力,具备管理研究项目及HBO医疗团队的能力,能够给全体成员讲授高气压医学和生理学相关知识。(5)潜水及高气压医学相关专家。此头衔并非工作资格,而是职责。包括在潜水及高气压医学领域遇到特殊问题时,提供相关建议的专家、顾问及专业医师[1]。

1.2 澳大利亚和新西兰 澳大利亚及新西兰将潜水医学人才分为初级和高级 2个级别,即潜水医生和潜水及高气压医学专家。(1)潜水医生。了解潜水及潜水医学禁忌证,了解常见潜水相关疾病的病理生理,能够进行诊断及治疗。(2)潜水及高气压医学专家。深刻理解高气压物理环境,具有评估、诊断、选择、治疗、预后评估及提出 HBO治疗建议的能力;具备诊断和处理 HBO治疗并发症的能力;具有评估、诊断、选择、治疗、预后评估及提出HBO治疗建议的能力;具备诊断和处理HBO治疗并发症的能力;具有探查和处理高气压相关患者的能力,包括胸部引流,进行经皮氧分压监测和适潜评估。深刻理解潜水环境及安全潜水活动,身体能够适应高气压环境;理解安全有效的高气压治疗的管理及质量管理,理解潜水及高气压医学相关研究过程[2]。

1.3 美国和日本 美国和日本的潜水医学人才主要分为 2类,即潜水医生和潜水医疗技师。(1)潜水医生。负责制定医疗应急方案,应对潜水过程中可能发生的紧急医疗情况,同时负责潜水员医疗检查和身体状态的监测,进行潜水疾病治疗。(2)潜水医疗技师。负责潜水疾病救治的具体技术工作,讲授急救知识,指导应急处理方法。

纵观各国潜水医学人才结构,大体上可以分为初级和高级 2个层次。初级人才包括潜水员体检医生、潜水医生、高气压医生,高级人才包括潜水及高气压医学专家(或顾问)和潜水及高气压医学相关专家。各国对各类人才的职责及能力规定都非常明确。相对而言,我国的潜水及高气压医学人员职责定义和划分不够清晰,有相当一部分潜水医生是由高压氧科医生兼任的[3]。

2 培训知识体系

2.1 欧洲国家 欧洲各国根据“欧洲高气压医学委员会(ECHM)”与“欧洲潜水技术委员会(EDTC)”共同组建的“ECHM及EDTC医学联合分委会”制定的标准,采用模块化培养方案,对不同层次的潜水及高气压医学人才进行不同内容培训。培训内容根据能力水平要求分为 3个层次:基础、必须了解、专家必备。模块内容涉及潜水及高气压暴露的生理及病理、潜水技术及安全、潜水适应性、潜水事故、HBO的临床及实践技能训练等几大模块,各国军方还根据需要加入潜艇卫生勤务、潜艇脱险保障及核医学等内容[4]。

2.2 澳大利亚及新西兰 澳大利亚及新西兰海军潜水医学培训内容分为短期培训课程和培养潜水医学专家的研究生课程。(1)短期培训课程。分为 3个等级,即军医课程、潜水医学技师 (divingmedical technician,DMT)完整课程和DMT进修课程。培训内容包括潜水及潜水医学禁忌证,常见潜水相关疾病的病理生理、诊断及治疗。(2)潜水医学专家研究生课程。潜水及高气压医学史、HBO医学物理学、HBO治疗实践、加压治疗表、高气压安全及应急处置程序、潜水物理学、潜水生理学、潜水相关疾病、HBO医学指征、潜水伤害、其他浸没疾病、脑动脉气栓、适潜评估、有害海洋因素、人体能力与潜水、潜水监督、呼吸气体中毒、创伤问题、缺血再灌注性损伤、HBO医学的并发症及禁忌证、经皮氧张力、HBO及重症护理、HBO治疗的伦理学、病人管理、记录保管、标准、循证医学与高气压、行政管理事务及实践技能[2]。

2.3 美国 美国军方的培训内容主要包括 2个部分:潜艇勤务有关的医务卫生知识、潜水及潜水医学知识和技能。(1)潜艇勤务医务卫生知识。包括潜艇环境医学、职业病、核潜艇方面的知识及核医学。(2)潜水及潜水医学知识和技能。包括:①潜水医学内容包括潜水医学基础、潜水生理、潜水中的障碍和疾患、饱和潜水中的有关问题;潜艇医学包括潜艇环境卫生、潜艇上特有的疾患、潜艇救生中的医学问题等。医疗卫生包括 HBO治疗、潜艇艇员及潜水员健康诊断和管理等。②自携式潜水呼吸器训练、潜水技术提高训练、资格认定潜水(在舱内 40m)。如,在海上现场进行水下作业、海底搜索、定位游泳、潜艇底部检查、头盔式潜水装具训练。③教材,如《美海军潜水手册》。讲义,如潜水军医专用的《潜水军医课程学员指南》。④体能训练[5]。

2.4 日本 培训内容主要分为讲座和实习 2个部分。(1)讲座。包括潜水医学、潜艇医学、医疗卫生、潜水方法和潜艇知识等,与美国基本一致。潜水方法包括潜水历史和潜水规则及有关其他事项,潜水装具的结构、性能及使用方法,潜水气体的配制、分析、管理等;潜艇知识则包括一般潜艇常识,潜艇救生体制及救生方法等。(2)实习。包括潜水实习和医疗实习。潜水实习内容包括使用各类呼吸器的潜水、空气潜水和氦氧潜水、常规潜水等,以及在潜艇脱险舱中的单人脱险体验;医学学习内容有耳鼻科 X线检查方法、听力图检查方法、耳镜和鼻窥镜检查方法。

世界各国潜水及高气压医学人才培养的知识体系存在明显的差异,欧洲国家根据“ECHM及 EDTC医学联合分委会”制定的统一标准确定培训内容,同时根据各国需要加入结合本国实际的内容。美国军方除培训潜水及潜水医学知识和技能以外,还将潜艇(特别是核潜艇)勤务有关的医务卫生知识作为重点。澳大利亚及新西兰除设有短期的培训班课程以外,还建立了非常完备的专为培养“潜水及高气压医学专家”的知识体系。欧美各国在培训方法上除讲授必要的理论以外,还特别重视实践技能训练,军方尤其重视潜艇卫生勤务等方面的知识培训。我国目前在培训内容上并没有严格区分各类不同人员,缺乏针对性,培训内容偏重于理论讲授,缺乏实践技能训练,往往以实验代替实践,经过培训的人员还需要在实际工作中学习才能胜任潜水医疗工作[3]。

3 培训方式

3.1 欧洲国家 培训分为初级培训及进修培训两个阶段,不同工作岗位的培训内容及时间均有区别,培训课程认证及培训标准制定由“ECHM和 EDTC医学联合分委会”负责。(1)初级培训。各类人员需接受培训的课时数标准:潜水员体检医生 25学时理论,3学时实践;潜水医生同上,另加 30学时理论和 10学时实践;高气压医生 60学时理论 +实习期;实习内容必须包括 5种类型不同治疗指征的临床病例;潜水及高气压医学专家或顾问未定。参加培训人员必须参加结业考试,考试内容涵盖各科目必备的所有讲授内容。(2)进修培训。除初级培训外,各类人员定期参加进修培训:潜水员体检医生每 3年参加 1次进修,每次 12 h,内容为概括性介绍潜水医学领域最新进展,但不包括治疗方面的内容;潜水及高气压医生每 3年参加 1次进修,每次 5 d,每天不超过 7 h,培训重点是病例讨论;潜水及高气压医学专家或顾问参加研究生课程学习以及国际潜水医学论坛,并经常参加潜水医学治疗实践[1]。

3.2 澳大利亚及新西兰 澳大利亚及新西兰海军的潜水及高气压医学课程分为 3个等级,包括:军医课程(基础课程 4周,高级课程 4 d)、DMT完整课程(3周)、DMT进修课程(1周)。学完上述课程可获得 DHM(diving and hyperbaric medicine)文凭。若要成为潜水及高气压医学专家,则必须参加为期 18个月的潜水及高气压医学研究生课程,并通过考试。该课程内容包括 3个部分:理论课程、实践训练及科学研究[2]。

3.3 美国 美国潜水军医培训分 2个阶段,即在 2个单位完成。第 1阶段到海军水下医学教育学校学习,学习内容主要与潜艇勤务有关的医务卫生知识,共计 12周。第 2阶段转到海军潜水学校,潜水军医在这里接受为期 9周的培训。经过上述 2个阶段总计 21周的学习,合格者即可成为潜水军医。美海军潜水军医培训班每年开办 2期,分夏、冬 2季进行,夏季班约 20人,冬季班 10人左右。对潜水军医还有严格的体能要求,除了理论课的学习外,还必须进行体能训练,每个人必须符合各阶段所规定的体能标准[6]。此外,在美国,还有权威的非官方潜水医学组织,如DAN(潜水员警报网)也定期举办各类潜水医学培训课程,颁发的证书也具有法律效力。

3.4 日本 日本海上自卫队潜水军医的培养曾经以派留学生去美国进修培养为主,但由于留学人数有限,加之退役者逐渐增多,不能满足需要。为解决缺编问题,自 1989年7月起,在其国内自主开展潜水军医培训业务,这项工作是由日本海上自卫队潜水医学实验队来承担的。培训内容主要分为讲座和实习两个部分,总计时间约为 7周,合格者予以潜水军医的资格认定。

英国、德国、意大利、挪威、丹麦、美国、日本、澳大利亚及新西等国潜水医学人员从普通临床医学人员中选拔培训而成。法国比较特殊,其潜水医学人员必须是持证潜水员。此外,美国、日本和法国均对潜水医生潜水技能及体能提出了要求,英国、挪威、德国、意大利、澳大利亚及新西兰等国也要求潜水医生的身体能够适应高气压环境。我国对潜水医生的体能、潜水技能及高气压环境适应性并没有特别要求。

4 从业人员资格认证制度

4.1 欧洲国家 欧洲潜水及高气压工作人员根据岗位分工参加培训,经考试合格后可获得由主办机构颁发的资格证书,但是若要维持各类资格的有效性,需符合下述条件:(1)潜水员体检医生2年内至少参与 10次潜水员适应性的医学评估,外加 1次课程进修。认证失效后重新认证,至少需要参加 2 d的课程进修或者重修全部基础课程。(2)潜水医生要有连续多年的职业潜水领域经验(如给职业潜水作业承包商或类似活动提供咨询建议),参加经认可的课程或会议。认证失效后,重新认证的基础是参加经特别批准的课程,如果无法参加,需向“ECHM及EDTC医学联合分委会”国家协调员提交替代培训计划,并获得批准。(3)高气压医生要求从业于HBO机构(或相似机构),每年参加 1次国内或国际高气压医学会议。认证失效后重新认证,需要在 HBO机构工作 10个工作日,2年内参加 2次会议。(4)潜水及高气压医学专家或顾问,进修性的研讨会可以作为更新参加者知识、保持认证有效性或者对暂时没有参加必要活动者进行重新认证的途径[1]。

4.2 澳大利亚和新西兰 澳大利亚和新西兰潜水及高气压医学资格认定按照南太平洋水下医学会(South Pacific Underwater Medicine Society,SPUMS)标准执行。如获得澳大利亚和新西兰麻醉学院(Australian and New Zealand College of Anaesthetists,ANZCA)潜水及高气压医学证书需符合如下条件:首先应取得 DHM文凭,再经过 18个月的培训,参加考试合格后取得 ANZCA证书。认证过程包括 3个部分:第 1部分是培训及科研工作,申请人必须顺利完成 18个月的培训,其中必须至少有 12个月在ANZCA认可的高气压医疗单位进行,还必须完成科研工作;第 2部分是圆满完成培训记录内容;第 3部分是顺利通过培训结束前进行的考试,这项考试涉及的内容包括上面课程表内罗列的全部知识。在参加DHM考试前,学员必须具备如下条件:(1)获得初级专业资格;(2)完成至少12个月DHM培训;(3)完成 DHM正式项目[2]。

4.3 美国及日本 美国潜水军医在接受 2个阶段总计 21周的培训后,经考试合格者给予潜水军医资格认定。日本潜水军医接受培训后,经考试合格者给予潜水军医资格认定。

5 小结

通过以上比较研究可以看出,欧洲、美国、日本、澳大利亚和新西兰等潜水技术发达地区和国家已经建立了成熟的潜水及高气压医学人才培养模式,形成了完善的培训知识体系和从业人员资格认证制度。相对而言,我国虽然有正规的医学院校从事潜水医学教学工作,并且开展了短期培训的尝试,但是没有建立潜水及高气压医学人员培训制度和从业人员资格认证制度,在培训方式上以普及性理论教育为主,缺乏实践技能训练,不能满足从业人员的岗位需求。因此,有必要借鉴其他国家的成功经验,尽快建立适合我国国情的潜水及高气压医学培训制度和从业人员资格认证制度,为提高潜水医学人才质量提供有力保证。

[1]Joint Medical Subcomm ittee of ECHM and EDTC.Training standards for diving and hyperbaricmedicine[S].1997:1-9.

[2]The Australian and New Zealand College of Anesthetists.Diving and Hyperbaric Medicine Trainee Manual[EB/OL].2008:1-20.

[3]张庆河,戚丽君.加强潜水军医培训的思考[J].继续医学教育,2004,18(3):31-33.

[4]DMAC.The training and refresher training of doctors involved in the exam ination of professional diversand in the treatment of diving-related illnesses[EB/OL].1985:1-9.

[5]徐伟刚,刘涛,陶恒沂,等.规范潜水军医培训,增强潜水安全保障[J].海军医学杂志,2008,29(4):380-381.

[6]徐伟刚,朱仁心,孙学军,等.我国潜水医师培训模式探讨[J].中国职业医学,2007,34(6):484-487.