重度烧伤并发精神障碍 25例的诊治

黄国雨,晏 鹰,王宏伟

烧伤作为一种创伤对机体可造成严重损伤,对心理及精神也有较强的影响,特别是大面积重度烧伤患者易出现精神障碍。对重度烧伤患者早期进行综合治疗的同时应警惕并发精神障碍,一旦出现应尽早、有效控制症状。适当的心理干预将有助于提高疗效[1]。我科 2000年1月至 2008年12月有 25例重度烧伤患者出现不同程度、不同类型的精神障碍,经及时、有效的综合治疗,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共 25例,男性 21例,女性 4例;年龄 20～60岁;烧伤面积:40%～85%TBSA;烧伤深度为深 2度至 3度;致伤原因:造船业氧气爆炸烧伤 19例,火焰烧伤 4例,热水烫伤 2例;伤后出现精神症状时间:3～4 d 3例,1周左右 22例,其中康复阶段再次出现精神症状 1例;出现症状前实验室检查:低蛋白血症(总蛋白 ＜50 g/L)18例,血 K+≤3.5mmol/L 12例 ,血 Ca+≤2.0mmol/L 16例 ,有家族史 2例(皆为母亲有精神病史)。

1.2 临床表现 24例患者早期皆以精神运动性兴奋症状为主,表现为言语明显增多,思维增快,讲话跟不上思维速度;睡眠需要量减少,但无疲劳感;情感反应协调,但不稳定;自知力大部分丧失,手舞足蹈,躁动不安,不配合治疗等。有 1例于伤后 3个月时,患者创面已愈合,处于康复期,生活能自理,出现以非特定的精神病性障碍为主症状,主要是夜间出现幻视、幻听,并以命令性幻听为主,如幻觉有人叫其名字,令其跳楼等,但白天无幻觉,自知力大部分存在,体检及实验室检查未发现脑器质性病变。

1.3 临床治疗 对于重度烧伤患者首先应对烧伤进行综合治疗,早期进行有效的液体复苏,加强全身营养支持,积极创面处理,尽早切(削)痂闭封创面;换药、吸痰等操作做到规范、轻柔、镇痛,努力做到对患者的刺激减到最低,保证其有足量的睡眠,当出现精神症状时应及时对症处理。对于精神运动性兴奋精神障碍者首选口服氯丙嗪,中午 50 mg,晚 100 mg,2～3 d后增加到中午 100mg,晚 150mg;碳酸锂0.25 g口服,每日 3次。有锥体外系症状者加用安坦片 2.5mg口服,每日 3次;亦可用氟哌啶醇 2.5 mg+东莨菪碱 0.15肌肉注射,每日 2次。对非特定的精神病性障碍,每日 2次口服 0.1 g奎硫平片,逐渐增大剂量至症状消失,最大剂量 0.4 g。

2 结果

本组 24例患者治疗 1周后症状基本消失,另 1例非特定的精神病性障碍治疗 2周后幻觉消失。

3 讨论

严重烧伤及创伤时,由于毛细血管通透性增加,引起脑组织供血不足,易发神经功能不调;或由于大量复苏液的进入、低蛋白血症引起脑水肿,亦易诱发精神障碍;反复手术及换药刺激以及创面大量毒素的吸收亦易诱发脑细胞病变。此外,烧伤出现的水电平衡紊乱,低钾、低钙引起神经兴奋性增高或降低诱发各种精神症状。心理因素于精神障碍也有影响,患者受伤时的恐惧、绝望,对手术、前途的悲观失望,对子女、家庭的牵挂,常使其彻夜难眠,久之必然引起神经活动的错乱。通常于 1周左右发病,因而治疗的关键在于休克期及回收期的综合有效治疗。早期积极有效的液体复苏,以减轻组织及重要脏器的缺血缺氧性损害;复苏时注意复苏液的质和量,避免大进大出,防止单位时间内水分进得过多过快引起脑水肿,纠正低蛋白血症,维持水电平衡,特别要注重钙的补充。本组病例中,绝大多患者皆存在不同程度的低钙、低钾现象,而在临床实际工作中往往只注重钾、钠、氯的补充,对钙及其他人体所必需的微量元素缺乏所造成的后果认识不足,低钙可引起神经兴奋性的增高,而微量元素是多种生物活性酶所必需的。尽早去除烧伤创面坏死组织,早期进行切(削)痂,对创面进行有效覆盖,以减少创面毒素的吸收及蛋白、水电的丢失,随着创面的消失,其他问题可能随之而解。

大面积重度烧伤的治疗是一项持久而复杂的工作,对可能出现的问题要有预见性,具体工作中把握每一环节,并注重细节。认真询问患者病史及家族史,对精神病家庭患者应高度重视,对出现精神症状的高危期(休克后期及回收期)应有针对性地做好预防工作,除对烧伤的综合治疗外,还应对患者进行心理疏导,鼓励亲情沟通,换药前告知以取得患者配合并在充分镇痛下进行,可用度非合剂或安定进行镇静、镇痛。

总之,患者面对重度烧伤,心理和生理会产生一系列反应,在进行全身治疗的同时应注意适当的心理干预,以减少或避免精神障碍的出现。

[1]李丙芹,周升.119例重度烧伤患者心理干预效果观察[J].锦州医学院学报,2006,27(2):89.