多粘菌素E雾化吸入治疗泛耐药铜绿假单胞菌肺炎临床疗效分析

张卫东，刘志光

（湖南省人民医院呼吸科，湖南 长沙 410005）

多重耐药（MDR）革兰阴性菌尤其是铜绿假单胞菌所致的重症感染日渐增多，甚至出现了泛耐药（PDR）铜绿假单胞菌，即是指对治疗铜绿假单胞菌感染经验用药全部耐药，但多粘菌素类除外。故对此所引起的各种院内感染已成为临床治疗的一个难题[1]。多黏菌素E由于静脉使用时其较严重的肾脏毒性和神经毒性，基本上未在临床上使用。近年来，由于多重耐药及泛耐药革兰阴性菌感染的增多，多黏菌素E在临床上又重新使用。本文对2006年1月～2008年12月我科收住13例泛耐药铜绿假单胞菌肺炎患者应用多黏菌素E雾化吸入治疗，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

来源于湖南省人民医院呼吸内科2006年1 月～2008年12月住院病例，其中男性9例，女性4例，平均年龄66（42～79）岁，排除其他部位感染患者。均为医院内感染，所有患者均合并有1～5种基础疾病，接受过广谱抗生素及激素治疗，13例患者中有9例合并有≥2种肺部混合细菌感染，有5例通过气管插管或气管切开进行机械通气。其中3例发生2次以上泛耐药铜绿假单胞菌院内感染。

1.2 诊断标准

参考2002年中华医学会呼吸病分会制定的《肺炎诊断和治疗指南（草案）》，临床诊断标准：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿性罗音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。病原学符合以下任何1项①1次人工气道吸出物定量培养≥105CFU/mL；②合格痰标本定量培养细菌浓度≥107CFU/ mL；③连续3 d合格痰标本细菌培养为同一泛耐药铜绿假单胞菌，而且选用了二联理论上对铜绿假单胞菌有效的抗生素均无效即诊断为泛耐药铜绿假单胞菌性肺炎。

1.3 研究方法

在综合治疗的基础上，选用二类理论上对铜绿假单胞菌有效的抗生素如哌拉西林-三唑巴坦、替卡西林-克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦、头孢他定、头孢吡肟、美罗培南、阿米卡星、奈替米星、环丙沙星等，3～5 d痰培养一次，如出现敏感抗生素及时应用。

在以上治疗72 h后无效的情况下，使用氧气射流雾化器（其中有5例是通过呼吸机雾化）加用多粘菌素E雾化吸入。多粘菌素E用量为150万U-200万U/d，分3～4次，每次用生理盐水5 mL稀释后吸入，每次持续20 min。治疗中监测患者电解质，肝肾功能，血常规，细菌培养及肺部影像学变化等，观察不良反应。

1.4 疗效观察与评价

依据卫生部《抗菌药物临床研究指导原则》按痊愈，显效，进步，无效4级标准评价，痊愈：临床症状和体征完全消失，镜检及细菌培养均阴性；显效：临床症状和体征好转，镜检及细菌培养均阴性；进步：临床症状稍有好转，镜检及细菌培养均阳性；无效：临床症状和体征无变化或恶化，镜检及细菌培养均阳性。痊愈与显效病例合计为有效病例，计算出有效率。

2 结果

2.1 疗效评价

13例患者中5例治愈，4例显效，4例无效或病情进展。治疗有效率为69.2%。治疗有效的9例患者中，从症状和体征上判定临床有效时间为5～10 d，中位有效时间为7 d。13例中有5例行有创机械通气的患者，治愈1例，显效2例，2例无效，治疗有效率为60.0%。而其他8例未行有创机械通气患者中6例有效，2例无效，治疗有效率为75.0%。4例治疗无效患者中1例同时合并产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌感染，有2例同时合并耐苯唑西林金黄色葡萄球菌感染，1例为治疗过程中突发大面积肺梗死而病情加重。治疗无效的4例患者有2例最终死于多器官功能衰竭，1例死于大面积肺梗死，1例自动出院。

2.2 安全性

13例患者的治疗过程中，仅1例出现哮喘症状，考虑为药物引起支气管痉挛所致，对症处理后消失，此后此病人用药前半小时给予β2受体激动剂，未再出现类似症状。

3 讨论

流行病学研究显示，医院难治性感染的泛耐药细菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌较为常见和重要[2]。多黏菌素E又名可立斯丁，是一种多肽类抗菌药物，主要用于革兰阴性菌感染，但由于其较严重的肾脏毒性和神经毒性，70 年代已被不良反应较小的氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物代替。近几年来，由于全世界范围内耐药细菌的出现，多黏菌素E在临床上又重新得以使用[3]，国外的临床观察资料显示，多黏菌素可能是目前对碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌最为有效的抗菌药物之一[4]。本文13例患者用多黏菌素E进行雾化吸入治疗泛耐药铜绿假单胞菌性肺炎取得较好临床疗效，有效率为69.2%，并不逊于全身用药治疗多重耐药革兰氏阴性细菌的疗效，与国外报道的多黏菌素E雾化吸入控制多重耐药细菌所致的呼吸道感染疗效相当[4]。研究中13例均未发生严重不良反应如肾功能损害及表现为眩晕、肌无力、共济失调和神经肌肉阻滞等神经毒性症状。只有1例首次应用时出现胸闷，肺部干啰音等支气管痉挛症状，予支气管扩张剂后消失，此后该患者用药前0.5 h给予β2受体激动剂沙丁胺醇后未再发生。本文研究还发现4例治疗无效的患者多合并有其他耐药细菌的感染，从而使感染难以控制，5例行有创机械通气的患者治疗有效率为60.0%，低于未行有创机械通气患者，这是由于有创通气本身容易导致铜绿假单胞菌的医院获得性感染有关，本文中有3例发生2次以上不同时期的泛耐药铜绿假单胞菌院内感染患者均为长期行有创机械通气的患者。另外开放的气道削弱了患者咳嗽反射和支气管纤毛运动，使得细菌更难以控制清除，因而使有创机械通气的患者治疗有效率较低。

综上，本研究初步显示了雾化吸入多黏菌素E在泛耐药铜绿假单胞菌所致的难治性肺炎治疗中的有效性和安全性，值得进一步研究。

[1] 王 伟.肺炎克雷伯菌院内感染特点及其耐药性分析[J].现代生物医学进展,2008,8(12):2 035-2 037.

[2] 曹 彬.多药耐药革兰阴性菌肺炎的抗感染治疗[J].中国呼吸与危重监护杂志,2008,7(1):3-5.

[3] 王水利.呼吸机相关性肺炎某些问题的认识[J].现代生物医学进展, 2008,8(7):1 396-1 399.

[4] Berlana D,Llop JM,Fort E,et al.Use of colistin in the treatment of multiple-drug-resistant gram-negative infections[J].Am J Healt h Syst Pharm,2005,62(1):39-47.