食管癌联合气管部分切除自体心包片修补气管缺治疗的临床观察

向家勇 杨晋平 王清海

（广元市第一人民医院胸外科，四川 广元 628017）

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年3月～2008年3月，我院收治1276例胸中、上段食管癌外侵至气管壁32例，其中男性23例，女性9例；最小年龄27岁，最大年龄71岁，平均52岁；胸中段癌21例，胸上段癌11例，食管钡餐造影肿瘤长度为11 cm～4.2 cm，平均6.2 cm。肿瘤外侵至气管膜部及侧壁面积：2.5 cm2～3.5 cm28例，平均3.1 cm2。区域淋巴结转移28例。纤支镜检查：气管膜部及侧壁有红斑与水肿9例。术中左侧喉返神经损伤致声音嘶哑7例，右侧喉返神经损伤致声音嘶哑2例。

1.2 手术方法

全麻+气管内插管，胸上段鳞癌选择颈-右胸-腹三切口进路，胸中段鳞癌选择左胸后外侧切口进路，主动脉弓附近选择右胸后外侧-腹部二切口，常规食管肿瘤联合气管膜部及侧壁开窗切除和纵隔淋巴结清扫。

切开自体心包，游离出心包片，清除心包片的脂肪组织，心包片与气管壁3-0可吸收线连续缝合修补气管缺损，使用医用胶将大网膜或胃壁铺盖粘贴至气管修补周。

2 结果

本组32例患者无气管瘘心包片坏死发生，6例出现早期咳痰困难，3例经经纤支镜吸痰冲洗治疗2次，1例纤支镜吸痰1次；1例术后咳痰无力纤支镜吸痰后仍咳痰困难，行气管切开吸痰；9例术后声音嘶哑。1月后纤支镜检查：3例出现左主气管轻度狭窄，2例胸段主气管出现吻合口周有少量肉芽肿，1例左侧主支气管吻合口周有肉芽肿，纤支镜电灼肉芽肿并用庆大霉素盐水冲洗，4 w后复查纤支镜肉芽组织基本纤维化。

本组4例主气管及左主支气管狭窄患者术后随访3月至6月，无肺不张的症状和体征。气管壁缺损心包补片周肉芽肿无咯血发生。

3 讨论

食管癌的主要病理变化为直接蔓延及转移，食管与主气管及左、右主支气管解剖毗邻，晚期食管中、上段鳞癌常外侵至胸段主气管或左、右主支气管膜部和侧壁等重要组织和器官，传统观点认为属于手术禁忌证[1]，多数放弃手术；一但放弃手术病人容易发生食管梗阻，浸润至气管壁癌组织坏死形成食管-气管瘘，生活质量明显下降，预后差。食管中、上段癌外侵至气管膜部和侧壁患者经采用联合气管部分切除自体心包片气管缺损修补术，切除了食管原发肿瘤和浸润至气管膜部、侧壁及纵隔周围癌组织，手术较安全，作者认为食管外侵至主气管或支气管不是手术的绝对禁忌证，术中仔细探查肿瘤浸润至气管膜部或膜部及侧壁的面积和长度，长度＜气管周径二分之一，估计切除气管膜部及侧壁面积＜气管侧面积1/2，可选择手联合气管部分开窗切除，自体心包片气管修补术治疗，取得了良好的效果，减少或延迟肿瘤复发，明显提高肿瘤的切除率。

为了防止气管壁塌陷危险，需注意掌握手术适应证，术中仔细探查估计切除受浸润的气管膜部及侧壁肿瘤基底部切除范围小于气管管腔周径1/2，心包片与气管壁缝合适度张力，缝合后用经食管床胃壁或大网膜将医用“OB”胶粘贴固定不但可预防心包片坏死引起气管瘘，同时可防止心包片内陷影响呼吸[2-4]。食管中、上段癌联合气管窗形切切除后气管壁缺损面积1.0 cm2左右时 采用气管膜部可吸收线连续缝合修补气管，气管缺损大时可用游离自体心包片可吸收线连续心包气管膜部及侧壁缝合修补气管缺损，术中调整气管插管，膨肺使气道压力＞30 cmH2O，检查气管修补周有无漏气，若周有漏气及时缝合可避免术后气管瘘引起严重胸部併发症。

气管狭窄预防，行食管癌联合气管部分切除自体心包片修补气管缺损手术，病人术后一般不发生严重的气管狭窄，气管轻度狭窄不需扩张及内置支架治疗，作者早期担心在联合食管癌窗形切除心包补片时发生气管漏，缝合过密，气管壁缝合过多及肉芽肿形成，引起左主支气管的狭窄；避免心包补片周形成肉芽肿形成引起主气管或支气管狭窄的发生，用心包片修补时针距3 mm，缝合宽度2 mm可吸收线连续外翻缝合缝线可避免支气管狭窄的发生，主气管修补或直接缝合一般不发生气管狭窄。

术后早期咳痰困难的处理：由于病人伤口疼痛，术中喉返神经损伤至声门关闭不全，外侵食管肿瘤较长时间压迫气管膜部及侧壁，手术中主支气管的广泛游离，肿瘤切除后易引起支气管壁软化等因素造成术后咳痰困难，需及时治疗，采取加强雾化吸入，保持呼吸道充分湿化和通畅，鼓励病人有效咳痰，有效镇痛治疗，必要时经纤维支气管镜吸痰冲洗治疗和气管切开吸痰等措施可避免气管及肺部感染引起心包片坏死穿孔等并发症。

[1] 孙玉鹗.胸外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2004:409.

[2] 刘洪贵,钱继杭,刘秀兰,等.食管癌食管气管瘘一期切除气管成形术临床探讨[J].中国肿瘤临床与康复,2001,8(6):97-98.

[3] 闫云龙,刘 建,张春堂,等.原发性食管侵及气管、支气管膜部癌切除以胃壁修补5例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(2):138.

[4] 王国范,张百江,李道堂,等.气管食管联合切除术的临床运用[J].肿瘤防治,2003,10(3):314-315.