加强疗养档案管理的实践

祝 宏,郑守虎

(本文编辑:孙军红)

疗养档案(简称疗案)是疗养过程中诊疗、护理文字记录的总称[1],是病历在疗养院的一种表达形式,具有病历的一切属性。质量管理是医院管理的核心,而病案质量管理是质量管理中的基础[2]。同属医疗机构的疗养院,疗案质量管理也是疗养院质量管理的基础。我院在狠抓医疗质量的同时,十分重视电子疗案书写的规范化管理。经过不断的实践摸索、学习总结和改进提高,现已形成较完善有效的管理模式。

1 建立健全医疗质量管理体系

1.1 建立质量管理组织 建立自上而下的质量监控和自下而上的质量反馈控制网络[3]。根据管理新格局,发挥联勤优势,抓好结构调整,成立了院区两级医疗质量管理委员会,设置院级质量管理专家库,建立了杭疗(院级)—疗区(区级)—科室三级质量管理组织,制定了《医疗质量管理岗位工作制度和岗位职责》。在院区两级机关设立职能部门,充实专职质控力量。院级设立质量管理科,区级设立质量控制科,负责制定、修改疗案质量管理目标及质量考核标准,对科室的疗案质量随时指导、检查、考核,引导科室主动参与质量管理,激活科室的内在管理动力。延伸疗区—机关职能部门—科室(质控小组)—个人四级质量控制网络,全程、全方位进行质量管理。实行“四全”监控机制,即全员监控、全岗监控、全项监控、全程监控,确保质量管理无盲区、无断点。

1.2 健全质量管理标准 根据各部门、科室的任务和岗位特点制定质量控制标准,实施全员目标管理,实行量化考核。依据国家卫生部编写的《病历书写规范(试行)》、总后卫生部编写的《疗养技术常规》、《军队疗养院疗养记录档案格式》和《军队疗养院特勤疗养工作手册》中有关疗案书写要求,修订和调整疗案管理制度及标准,制定了符合本院实际情况的《疗养医疗文书书写规范和管理规定》、《空勤疗养记录档案有关内容的说明》、《运行疗案考核内容及标准》《医技科室质量考核标准》等,包含疗案书写时限、内容、标准,疗案质控要点、检查评分细则,疗案质量奖惩的相关规定。

2 疗案质量建设系统管控

2.1 抓准源头,严格质量前馈控制 落实执业资格准入制度,凡本院医师必须取得执业医师资格证和注册证。重点对“三生一员”即毕业生、进修生、实习生和新调入人员加强质量意识和能力培育,进岗前均须经过“疗案质量管理专题知识讲座”培训。对实际工作中频繁出现的疗案质量缺陷者,实行离岗再培训。进修、实习医师使用带教老师的工作站,带教老师负责把好疗案质量关。上级医师严格检查指导,及时审修运行疗案中出现的错误。科室质控小组负责筛查出院疗案,查找出的缺陷疗案由该疗案的上级医师整改。科室主任在规定时限内,对本科室所有住院疗案进行最后审核把关和修改,担当科室疗案质量管理第一责任人。职能部门严格控制疗案返修率,因各种原因造成出院疗案需要修改时,科室填写申请,说明理由,须经职能部门批准、备案。

2.2 抓住重点,严把环节质量生成 充分利用“军队疗养院信息系统”这一管理工具,对疗案质量实施过程监控。在职能科室设立专门的电子疗案实时监控室,聘用退休专家组成专业监控组,运用电子疗案管理系统,实时监控疗养科室电子疗案的环节质量。专家组每天将监控过程中发现的问题,通过信息系统及时反馈给相应科室主任和经管医师,限时整改,并记录在科室“疗案实时监控情况表”中备案。抽组院级质量管理专家库人员成立疗案综合质量检查组,分为干部疗养组、特勤疗养组和医技组,不定期深入到各疗养区科室,检查“疗养院信息系统”无法监控的内容,如各级医师签名、上级医师审修、航空生理训练、体能训练、会诊记录单、化验单、影像报告单、满页疗案打印等,对疗案质量进行全面检查。同时,将检查中发现的问题现场反馈整改,填写“疗案综合质量检查情况表”备案。通过网上实时监控,结合现场实地检查,对常规制度的落实情况、环节质量的优劣、科室质控的力度做出客观评估[4]。定期将上述监控、检查情况总结上报,作为疗案质量讲评、奖惩和改进依据。

2.3 抓好末端,严肃终末质量反馈 运用疗养院信息系统进行实时监控,并不意味疗案质控的终结。继续重视终末质量监控,把终末质量监控当作环节质控的重要补充[5]。注重培育新型疗案管理人员,由过去的“病案保管员”向“医院信息管理员”角色转换,综合能力不断提高[6]。疗区疗案室工作人员除重点检查出院疗案首页信息的完整性、归档及时性外,协同质控专家抽查部分疗案,尤其是对环节质量检查中发现问题较多的疗案必须进行复查,将检查出的问题逐一登记,及时反馈。疗养区各科室每月集中进行一次出院疗案质量自查自纠,将自查整改情况进行科内讲评并报质控科;各疗养区每季度开展本区级疗案质量自查,将自查情况进行本区内讲评并报质量管理科;质量管理科结合日常巡查情况进行全院质量通报;院每半年组织一次院级疗案综合质量大检查,对各疗养区疗案质量进行全面检查和评估,将检查中发现的问题除现场反馈外还进行全院视频再讲评。

3 疗案质量持续改进

3.1 质量讲评,提高各级质控意识和能力 结合日常疗案质量检查中发现的问题,采用灵活多样的方式进行质控意识普及教育和实例讲评,触动大、效果好,减少了人犯我亦犯且屡犯不止的顽疾,达到及时整改、自觉整改和不断提高的目的。一是利用院内网络系统,在网上展示疗案检查中存在的常见问题,分析问题发生的原因,讲解法规制度要点,纠正错误的方式,对照列举改正方法,实例鲜活,有的放矢。二是结合大项保障任务,职能部门不定期开展质量巡查指导,调研疗养区质控工作进展,分析质控思路,查找薄弱环节,解决质控难点。深入质控一线科室,有针对性地讲评该科室现实存在的疗案质量问题,指导科室及时整改。三是每季度出版一期《杭疗质量管理》刊物,进行全院疗案质量季度讲评,通报各单位在疗案质量管理中发现的突出问题、共性问题,讲评质控工作中的难点、热点问题,介绍质控经验和最新质量管理方法,使质量比拼有擂台,经验交流有平台,激发单位集体荣誉感。四是每年组织一次医疗质量大检查,特邀外院质量管理专家重点对疗案质量进行检查评判,利用视频网络进行全院质量讲评。视频展示中既有疗案质量总体统计评估,又有疗案缺陷对照列举,既有共性顽疾成因分析,又有个案问题纠错实例对照,范围涉及疗案质量构成的各要素。讲评中,法规制度讲解透彻,标准细则落实生动,整改措施明确具体,使每位疗案质量建设者和管理者在讲评中查找自身工作的不足和差距,相互借鉴,共同提高。

3.2 奖惩结合,正确引导质控工作 借用经济杠杆作用,严格落实优秀疗案、缺陷疗案奖惩方案,将科室、个人奖金分配与当月的疗案环节和终末质量检查情况直接挂钩,除一定的经济奖惩外,与年终科室、个人的评优、评奖、达标相结合。

[1] 曹国英.疗养技术常规[M].北京:人民军医出版社,1999:12-13.

[2] 唐 斌.医疗质量制约因素的分析与思考[J].解放军医院管理杂志,2002,9(4):324-325.

[3] 赵永光.军队疗养院建设思考与实践[M].北京:人民军医出版社,2009:75-76.

[4] 陈冀军,张欣星 .电子病案的应用问题及设计改进的探讨[J].东南国防医药,2006,8(3):225-226.

[5] 林海丽,高艳华.电子病历对病案管理的影响及对策[J].中华医院管理杂志,2001,17(6):379.

[6] 张曙光,申 萍,顾怀敏.医院病案的信息化管理与服务[J].东南国防医药,2009,11(5):465-466.