探讨老年肺结核的早期诊断与治疗

秦精爽

（天水市疾病预防控制中心，甘肃 天水 741000）

探讨老年肺结核的早期诊断与治疗

秦精爽

（天水市疾病预防控制中心，甘肃 天水 741000）

老年肺结核；早期诊断；治疗方案

随着我国人口呈现老龄化趋势，老年肺结核成为一个不容忽视的疾病，特别是在结核病疫情下降缓慢、耐多药结核病（MDR-TB）多发的情况下，60岁以上肺结核患病率和涂阳率明显高于其他年龄组。老年肺结核与中、青年肺结核相比，具有病程长、症状重、临床症状不典型、合并症多、排菌力强、病变范围广、复治率高、药物副作用发生率高、病死率高等特点[1]。因此，老年肺结核在诊断及治疗上相对比较困难。笔者就老年肺结核的早期诊断与治疗作一论述。

1 老年肺结核的发病原因

肺结核免疫功能中细胞免疫占主导地位，而老年人由于胸腺退化，T淋巴细胞亚群组成及其活性等均降低，导致细胞免疫功能下降，使潜伏的肺结核病灶重新活动或者重新感染肺结核[2]。

2 老年肺结核的临床表现

老年肺结核以咳嗽、咯血、发热、食欲减退、呼吸困难等症状常见，但也有报道，26%的患者毫无自觉症状。有的老年患者症状轻微或不典型，仅感到全身虚弱、精神差，偶有低热或上腹不适及食欲减退、便秘等消化道症状，而很少出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状。老年粟粒型肺结核以发热（多为高热）、食欲不振、虚弱无力、消瘦等症状最为常见。另外，老年肺结核患者并发症明显多于青年人，其中肺气肿、慢性支气管炎、呼吸衰竭、肺癌等呼吸系统疾病居首位，其次为高血压、动脉硬化、肺心病、冠心病等心血管疾病，第三位为糖尿病。有时几种并发症并存，肺结核症状常被混淆或掩盖，给老年肺结核的早期诊断带来困难。

3 老年肺结核的X线表现

老年肺结核患者胸部X线表现特殊，病变范围广，两叶以上病灶者为多，病变性质往往多种多样。特别是病程较长者多合并慢性支气管炎或肺部感染，易造成误诊、漏诊。老年肺结核以浸润型多见，其次为纤维空洞型、粟粒型、胸膜炎原发型。其中浸润型和粟粒型肺结核的X线表现复杂多样、不典型，易造成误诊。

4 老年肺结核的早期诊断

4.1 做好与其他肺部疾病的鉴别诊断

大多数老年肺结核患者临床无特异性症状，胸部X线表现不典型，常合并慢性支气管炎、肺气肿、肺部肿瘤、心血管疾病、糖尿病等疾病，使病情更为复杂。且病变发生于非典型部位，故极易误诊为肺炎、慢性支气管炎合并感染、肺脓肿。因此医生应做好鉴别诊断，胸片是早期发现肺结核的重要手段，当普通X线胸片及多次查痰尚未确诊时，可进一步行胸部计算机断层扫描（CT）。

4.2 慎重判断结核菌素试验（PPD试验）结果

由于老年肺结核患者细胞免疫功能低下，约40%的老年肺结核患者PPD试验结果呈阴性，所以当老年人高度怀疑为肺结核时，即使PPD试验结果阴性，也不能轻易排除患病可能，当PPD试验结果呈现中度阳性仍不失其辅助诊断价值。因此，应进一步观察患者病情，进行必要的检查[3]。

4.3 充分认识原发性肺结核的流行病学特点、临床表现及影像学特点

近年来，原发性肺结核发病年龄后移，老年人原发性肺结核患病率有增高趋势。因此，应充分认识原发性肺结核的流行病学特点、临床表现及影像学特点。

4.4 重视痰结核菌检查

痰结核菌阳性是确诊肺结核的依据，若取痰次数不够或标本不合格，均可影响检查质量。痰结核菌培养可提高痰菌阳性率。

4.5 连续观察患者病情变化

对肺部病灶经正规抗炎治疗后又反复发作，特别是经喹诺酮类抗菌素治疗后病灶一度吸收，此后又复发的老年人要考虑到患肺结核的可能。应及早进行有关检查，尽早明确诊断。

4.6 重视纤维支气管镜（纤支镜）检查

对支气管内膜结核及时进行纤支镜检查是确诊的重要手段。在临床上往往不易与其他肺部疾病鉴别的痰涂片阴性的肺下野结核也能通过纤支镜检查确诊。必要时对疑难病例可行经皮肺组织穿刺活检、胸膜活检，以尽早明确诊断，减少误诊。

5 老年肺结核的化疗原则

在治疗上要根据老年人的特征，实行个体化治疗。针对老年人抗结核治疗过程中药物副作用发生率高的特点，应根据具体情况选用抗结核药物。对体质较好、营养状态好，又是初治肺结核的老年人可按常规方案治疗；对体质较弱、营养状态不佳、合并多种疾病的老年人，抗结核药物种类易少不易多，最好早期静脉给药，以减少消化道症状的发生，提高抗结核治疗的依从性。对复治患者除按标准复治方案治疗外，并酌情根据有无药物副作用或药物副作用的大小增减或更换抗结核药物，必要时做药敏试验选择用药。

老年肺结核患者因生理功能减退，各系统功能低下及并发症多、用药多以及抗结核药物的不良反应多等诸多因素不利于实施化疗。为了安全、有效地治疗，老年肺结核的化疗原则除遵循早期、规律、适量、联合、全程外，还应注重个体化用药。在使用药物前，应充分考虑老年患者的个体差异、经济状况等，充分体现人文关怀，让老年患者积极配合治疗。

5.1 减量用药

老年患者体内含水量偏少，肝、肾功能低下，导致药物的血药浓度高、消除缓慢，半衰期延长，致使药物易发生毒副反应，所以老年患者的用药剂量应严格控制。结核病控制项目（简称项目）所使用隔日组合板装药，并不适合所有的老年患者。项目所使用的短化方案，对于高龄、体弱、耐受性差者应慎用。

5.2 选择用药

对老年肺结核患者一般不用氨硫脲，少用氨基糖甙类抗生素。因为氨硫脲为抑菌药，安全性小，具有肝、肾毒性和骨髓抑制等不良反应，因此老年患者不宜使用；氨基糖甙类药均为肾毒性药，用药不当易发生尿毒症；利福平、异烟肼、吡嗪酰胺均为肝毒性药，应尽量避免三药联用；利福平和异烟肼联合使用时易对肝脏产生毒副作用，当转氨酶指数异常时，必须保肝治疗，必要时调整用药。

5.3 监测用药

老年人用药剂量个体差异大，药物不良反应多于青年人，即使同龄老年人的药物剂量也相差数倍。为了防止或减少抗结核药物的毒副作用，应对老年患者进行血药浓度监测，以决定用药剂量或调整剂量。此外，在用药前后应定期监测肝、肾功能以及视力、听力等。特别注意的是，随着年龄的增长，隐性糖尿病成为老年人的杀手，许多肺结核患者合并糖尿病，使抗结核药物治疗效果不佳。所以，在治疗肺结核时监测患者的血糖、尿糖也是必要的。

6 老年肺结核的治疗

以上分析表明，老年肺结核的个体差异大，对药物的耐受性不同，并发症多，选择合适的治疗方案尤为重要。为此，笔者根据临床实践与国内外研究成果，就老年肺结核患者的治疗提出以下几点建议。

6.1 选择合适的化疗方案

（1）对于健康状况良好且经济条件差的老年肺结核患者，使用项目提供的免费抗结核药物，把隔日用药改为每日用药，就是把一板药平均分为2板，即强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日服用2个月/后续期：异烟肼、利福平隔日服用4个月；强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日服用2个月/后续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日服用6个月（2H3R3Z3E3/4H3R3变 为 2HRZE/4HR，2H3R3Z3E3/6H3R3E3变 为2HRZE/6HRE）。（2）对于健康状况中等，并对药物耐受性差的老年患者，一般采用利福平（利福喷丁）R（L）、异烟肼（H）、乙胺丁醇（E）三药联用 9个月，常用方案为 2R（L）HE/7RH，2R（L）HE/HE，9R（L）HE。（3）对于体弱及耐受性差者可选用 9LHE，9LD（结核康欣），9LH。（4）对谷丙转氨酶（GPT）升高经保肝治疗后肝功能正常者可选用1～2个月链霉素（氧氟沙星）、异烟肼、乙胺丁醇/10～12 个月异烟肼、乙胺丁醇[1-2S（0）HE/10-11HE]。（5）肾功能异常者可选用9R（L）H。（6）对于复治病例，能做药敏试验的地区，应根据复治的类型、以往用药时间和用药种类以及药敏试验结果等进行组方；不能做药敏试验的地区，应根据复治类型、以往用药时间和用药种类等选择合适的抗结核药，制定较为合理的治疗方案。

6.2 营养支持疗法

肺结核是一种慢性消耗性疾病，它和其他疾病一样也需要营养支持疗法，尤其对老年肺结核患者，由于疾病导致胃肠功能紊乱，容易发生营养不良。为了维持正常机体的生理功能，必须供给必需的热量，保持蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养素的均衡。此外，还应补充足量的钙、铁以及维生素，食盐限制在每日5g左右。老年重症肺结核患者或有合并症时，由于疾病消耗大，进食少或不能进食时，应静脉给予氨基酸、脂肪乳或白蛋白等。

6.3 免疫增强剂的应用

老年肺结核患者免疫功能低下，复治、难治病例较多，单一化疗效果较差，因此应给予免疫增强剂调整和恢复机体的反应状态，提高机体的免疫功能，使之和抗结核药一起杀灭结核杆菌。常用的免疫调节剂为：母牛分枝杆菌苗（微卡）转移因子、胸腺肽、云芝多糖、香菇多糖等。

总之，如何认识老年肺结核的危害，提高诊断率，做到早期诊断，制定规范、合理的化疗方案，是治疗成功的前提，而现代结核病控制策略（DOTS策略）的实施是治愈老年肺结核的保障。

[1]杜铁桥，梁鸿儒，马新，等．老年人肺结核的表现[J]．中国防痨杂志，2002，24：327～329．

[2]吴雪琼．结核病的免疫学诊断[J]．中国防痨杂志，2009，30：555～558．

[3]徐惠萍，许利凯，王晓聪，等．不典型肺结核在综合医院的误诊分析[J]．临床肺科杂志，2007，12（11）：270．

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1671-1246（2010）09-0145-02