改良筋膜内全子宫切除术 64例临床观察

张亚东

为探讨改良筋膜内全子宫切除术中子宫颈处理方法和效果,我院对 64例因子宫良性病变需行全子宫切除的患者,实施了改良筋膜内全子宫切除术,取得满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自 2007年 3月至 2009年 12月在我院因子宫良性病变需行全子宫切除并要求保留部分宫颈的 64例患者实施了改良筋膜内全子宫切除术,患者年龄 35～53岁,术前所有病例均行宫颈细胞学检查,有不规则阴道出血者均行诊断性刮宫送病理,以排除子宫恶性病变,64例患者术前诊断及手术指征为:子宫肌瘤 39例,子宫腺肌病 22例,子宫内膜不典型增生 3例。

1.2 手术范围及麻醉方式 所有病例均行单纯全子宫切除术,保留双附件,麻醉方式采取腰硬联合麻醉。

1.3 手术方法 术前准备,于腰硬联合麻醉成功后,选择腹部切口(根据患者的胖瘦及要求可选择横切口及纵切口),常规开腹,按常规步骤提拉子宫,处理双侧圆韧带。打开膀胱子宫腹膜反折及直肠子宫腹膜反折并下推1cm或不下推,处理双侧子宫动静脉,在子宫血管结扎部位稍高处,环形切口,深达 4～5mm,用力上提子宫,向下用剪刀或刀柄顿锐结合(也可以用电刀)分离,两者反作用使其外宫颈筋膜及附着韧带类似脱袖样下移至宫颈外口,切开宫颈,将子宫及子宫颈部肌层和内膜切除,向阴道内送一块碘伏纱布,在用块碘伏纱布消毒断端,用 0号可吸收现左右半荷包缝合于中间打结,行宫颈成形,然后连续锁边缝合宫颈筋膜,最后间断缝合关闭腹膜,常规关腹。

1.4 观察指标 观察手术时间,术中出血量,术后肛门排气时间,术后病率,术后 6～12个月随访性生活满意度,检查宫颈成形情况,有无阴道顶端脱垂及断端有无肉芽组织增生。

2 结果

改良筋膜内全子宫切除术的手术时间平均为(50±10)min,术中出血平均(80±40)ml,术后肛门排气时间(24±6)h,术后 16～24 h进食水,术后 24 h拔出尿管,无一例发生尿潴留者,术后 48 h体温 37℃～38℃,一般术后 3～4 d体温正常,术后 5～6 d痊愈出院。本组患者出院后 6～12个月复查结果,所有患者新宫颈光滑,触摸呈一柱状实体,无阴道顶端脱垂,性生活满意度良好。

3 讨论

3.1 改良筋膜内全子宫切除术与传统筋膜内全子宫切除术区别和优势 ①改良筋膜内全子宫切除术与传统筋膜内全子宫切除术区别在子宫峡部以下的操作,子宫峡部以下的组织前与膀胱后与直肠,两侧与子宫主骶韧带相连接,主韧带内有丰富血管、神经、淋巴管穿行,输尿管末端与子宫动脉交叉行于其中,骶韧带的外侧为输尿管,内侧为直肠。筋膜内子宫切除术是在宫颈筋膜内将子宫挖出,于筋膜内分离时宫颈前壁分离较容易,后壁厚且紧密,分离稍难,宫颈两侧有主骶韧带纤维联结,在筋膜不能完全分离,传统筋膜内全子宫切除术在宫颈筋膜内钳夹、切断、缝扎主骶韧带。改良筋膜内全子宫切除术在宫颈环形切口深达 4～5mm时,此处避开了主韧带及其血管,勿需在 3点 9点处钳夹切断缝扎,因此,改良筋膜内全子宫切除术不损伤筋膜外血管,减少了术中出血,也避免损伤膀胱、输尿管和直肠;②改良筋膜内全子宫切除术不分离膀胱,术后膀胱功能恢复快,患者术后 24 h拔出尿管后无一例膀胱尿潴留,也减少了泌尿系统感染的概率;③改良筋膜内全子宫切除术不切除主骶韧带及宫颈筋膜,而形成的新宫颈保持了盆腔生理结构完整性,可防止发生断端及阴道顶端的脱垂;④改良筋膜内全子宫切除术不损伤筋膜外血管及神经,保障了阴道壁血供,且阴道深度无改变,新形成宫颈与原来触觉相似,因此,术后性生活满意度明显好于传统术式;⑤改良筋膜内全子宫切除术保持原来血管及神经的完整性,术后不需发生膀胱及直肠神经重新整合,因此,术后肠道功能恢复快,排气早。

3.2 改良筋膜内全子宫切除术优点[1]①保留了宫颈筋膜、子宫主骶韧带及宫旁组织,保持盆底支撑作用;②手术安全性提高,可避免发生输尿管损伤,尤其是子宫内膜异位症导致宫颈周围粘连者;③保留部分宫颈组织并形成新子宫颈,既切除了宫颈癌好发部位,鳞状上皮交界区-移行带,达到了预防宫颈癌的目的;④由于不切除阴道和神经,术后性生活影响小。

3.3 改良筋膜内全子宫切除术解决了关键性技术难点,使手术简便,恰当掌握了宫颈切除范围,组织损伤小,手术时间短,术中出血少,恢复快,不影响术后性生活,是子宫切除一种可选择的方式,是值得推广应用的术式[2,3]。

[1］刘新民.妇产科学.人民卫生出版社.

[2］邓金兰.改良筋膜内子宫切除术 40例临床分析.实用妇产科杂志,2003(19):4-249.

[3］李云,高丽华,夏平.腹式小切口筋膜内子宫切除术 22例临床分析.实用临床医学,2007,8(11):81-82.