肝硬化上消化道出血患者的观察及护理

姜万今

上消化道大出血是肝硬化常见的并发症。由于食管-胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过 1000ml或循环血容量的 20%,临床表现为呕血或黑便,常伴有血容量减少,引起急性周围循环衰竭,若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及患者生命。我科 2009年 1月～12月收住 67例肝硬化并发反复上消化道出血的患者,经积极抢救观察和护理,患者转危为安。现将有关护理报告如下。

1 资料

1.1 一般资料 本组 67例,男 49例,女 18例,年龄 35～82岁,平均 58岁。

1.2 出血情况,黑便 30例,呕血并黑便 37例,出血量 ＜1000 m l 39例,出血量 ＞1000ml 28例,初次出血 25例,二次或二次以上出血者 42例。

1.3 肝硬化情况 乙型病毒性肝炎后肝硬化 32例,丙型病毒性肝炎后肝硬化 18例,酒精性肝硬化 17例,肝腹水 32例,电解质紊乱 23例,后期出现肝性脑病 18例。

1.4 胃镜检查结果 67例患者中,共发现食管胃底静脉曲张 32例,门脉高压性胃病 22例,消化性溃疡 13例。出血原因:食道及胃底静脉出血 43例,占 64.18%,门脉高压性胃病出血 11例,占 16.41%,消化性溃疡出血 13例,占 19.41%。

2 加强观察

2.1 正确估计失血量 一般大便潜血阳性提示每日出血量在 5～10ml;柏油样大便提示出血量在 50～80ml;胃内积血量 250～300ml可引起呕血;一般失血量在 400ml以上时,才有循环系统失代偿的现象。因此可根据症状、脉搏、血压、血红蛋白浓度等估计出血的程度。轻度出血:患者有头晕、乏力,估计出血量约 ＜400ml。中度出血:患者有面包苍白、烦躁、心悸、口渴、尿少等症状,脉搏 100次 /min左右,收缩压降至 90～100 mm Hg,血红蛋白 70～100 g/L,估计出血量约1000ml左右;重度出血:患者除有面色、口唇苍白外,还有休克症状,脉搏细速、出冷汗、甚至无尿等。脉搏 ＞120次/m in,收缩 ＜80 mm Hg,血红蛋白 ＜70 g/L,估计出血量约 ＞1500ml。

2.2 病情观察 ①密切观察病情变化,大出血应用升压药时,要注意观察患者的神志、面色、出血量、血压等,一般 15～30min测量生命体征 1次,根据血压情况,调节补液及升压药的速度,必要时进行心电监护、吸氧;②注意观察患者休克状态有无改善,如患者面色逐渐转为红润,皮肤温暖,出汗停止,血压上升,则提示好转;③注意观察尿量,出现少尿或无尿者,故要准确记录 24h出入量,有休克时留置尿管,测量每小时尿量,应保持尿量 ＞30ml/h;④如因胃黏膜病变引起上消化道出血者,应观察是否伴有腹痛,有无胃穿孔等;⑤注意观察呕吐物,大便的性质、颜色、量、次数等。

2.3 出血是否停止或再出血的评估 根据患者一般情况,如排便状况,测量血压,心率等综合判断出血是否停止。下列情况提示继续出血可能,应及时治疗。①反复呕血,甚至呕血转为鲜红色,或胃管抽吸液持续为血性;②黑便持续存在或次数增多,粪质稀薄,甚至变成暗红色,伴肠鸣音活跃;③经补充血容量后,周围循环衰竭的表现无明显改善,或暂时好转又恶化。下列患者易出现再出血现象,应密切观察①本次出血量大;②有多次大量出血史;③24 h内反复大量出血;④呕血患者的再出血比单有黑便机会多;⑤食管胃底静脉曲张破裂出血;⑥有明显动脉硬化的老年人;⑦病变处有隆起的小血管或红色小斑点等。一般认为一次出血后 48 h以上未再出血者,再出血的机会明显降低。

3 护理

3.1 常规护理 重者绝对卧床休息,注意保暖,床上大小便,防止晕倒、摔伤及因活动而加大出血。出血量大时,取休克卧位或下肢抬高 30°,呕血时头偏向一侧,防止窒息。同时准备好一切急救物品及药物,要做到“三及时”,即发现病情变化及时,报告医生及时,抢救处理及时,以便采取有效的治疗及处理措施同时加强基础护理,减少并发症。

3.2 心理护理 上消化道出血患者由于突然呕血及便血,易产生紧张恐惧的情绪,而加重出血,所以特别要加强心理护理,关心体贴患者,科学地解释病情,并向患者详细说明各种治疗措施,注意事项以及如何配合治疗。从而减轻患者的心理压力,稳定情绪,建立良好的护患关系,使患者积极配合治疗及护理。

3.4 饮食护理 对出血量少,又无呕吐,临床表现无明显活动出血者,可选用温凉、清淡、无刺激性流食,而对急性大出血者应暂禁食。急性大出血停止后改为流食,半流质饮食逐渐改为软食。开始少量多餐,以后改为普食。止血后 1～2 d即可进高热量,高维生素流食,限制钠和蛋白质摄入。以避免诱发和加重肝腹水与肝性脑病。避免进食硬食和带刺食物、粗纤维的蔬菜、刺激性食物和饮料等,应细嚼慢咽,避免损伤食道及胃黏膜而再次出血。

3.5 口腔护理和皮肤护理 随时保持患者的口腔清洁,消除口腔异味,避免口腔细菌繁殖,防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐。应协助患者用生理盐水漱口,护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐,协助患者用温水轻擦肛门部位,做好皮肤护理,迅速处理带血的呕吐物,便血或被污染的衣物,防止被患者看见,产生不安。

3.6 出院指导 指导患者回家后应预防上消化道再次出血,注意一些诱发因素,如饮食不当、上呼吸道感染、刺激性食物、劳累、情绪波动,按时服药,禁用片剂药物,应研成粉后再服用,合理饮食,注意休息,适当运动,尽量减少在公共场所停留时间过长,避免劳累,善于学会自我控制、保持情绪稳定,乐观,避免紧张、恐惧心理,合理安排生活,增强体质,应戒酒戒烟,如出现头晕、黑便、疲乏无力,性格行为改变时应及时就医,按时服药,调节饮食,注意休息等。应在医生指导下用药,避免乱用药物,以免诱发出血。

4 讨论

4.1 观察和正确的判断 首先要明确出血原因和部位,还要正确地估计出血量,根据出血量的多少及患者生命体征情况来确定输液和输血的速度,同时注意观察呕吐物和大便的次数、性质和量,以判断出血是否停止或是有再次出血,通过认真细致的观察,可以及时发现病情的变化,以作出相应的处理。

4.2 精心的护理 上消化道出血的护理是十分重要的,特别要加强心理护理和饮食护理,应避免患者因恐惧、紧张或饮食不当引起再次出血而加重病情。所以对上消化道出血有效的止血治疗和认真细致的观察和护理,可以提高抢救的成功率,降低死亡率,避免再次出血和减少并发症,从而达到康复的目的。