脑挫裂伤患者的护理体会

刘越华 李寒梅 程涛

脑挫裂伤是神经外科常见的急危重症,其多受伤突然、病情危重且病死率、致残率高,护理难度大。对我科于 2007年6月至 2010年 1月收治的 79例脑挫裂伤患者经过全面、细致、连续的病情观察,治疗及护理,取得满意的疗效。现将护理体会报告如下。

1 资料

本科 2007年 6月至 2010年 1月收治脑挫裂伤患者 79例,年龄 2～76岁。患者均有不同程度的意识障碍,头昏,头痛,呕吐等症状,CT提示脑挫裂伤,合并蛛网膜下腔出血 8例,颅内血肿 11例,硬膜下血肿 12例,硬膜外血肿 9例,脑干出血 2例,形成脑疝 4例。结果死亡 7例,72例行行手术或保守治疗、及全面的护理均取得满意疗效。

2 护理体会

2.1 术前护理 脑挫裂伤患者入院时往往病情危重、甚至于处于昏迷或嗜睡状态。特别是受伤后 24～48 h内,病情处于动态的变化中,随时会发生迟发型颅内血肿。因此,医务人员必须提高警惕,做好患者及家属的解释工作,同时做好各种急救准备、术前检查及准备,根据病情进行颅脑 CT的检查,明确诊断,分秒必争的进行手术,将损害降至最低。

2.2 术后护理

2.2.1 注意神志瞳孔、生命体征变化

2.2.1.1 观察意识 意识分为清醒、朦胧、嗜睡、浅昏迷、深昏迷,可以通过问话和压迫眶上神经来判断,注意“中间清醒期”的出现,既是两次昏迷的中间清醒阶段又是硬膜外血肿的标志和特征。

2.2.1.2 观察瞳孔 瞳孔的变化对病情的判断及颅内压增高具有重要的临床意义。重点观察瞳孔是否等圆等大、对光反应是否灵敏。如一侧瞳孔进行性散大,对光反射迟钝或消失时,提示散大侧的瞳孔有颅内血肿的存在;如两侧瞳孔大小多变,对光反应差、不等圆则表明有脑干损伤;如先是一侧瞳孔散大后两侧同时散大,对光反射迟钝或对光反射消失,最后眼球固定则表示病情危重,患者频临死亡。

2.2.1.3 观察生命体征 监测时,应先测呼吸,再测脉搏,后测血压,避免患者躁动而影响结果。如发现血压进行性的升高,脉搏慢而有力、呼吸慢而深大,提示有颅内压增高,立即给予处理。颅脑损伤的患者常常出现低热现象,丘脑下部损伤常常持续中枢性高热,而术后会出现间隙性高热。如术后,体温恢复正常后突然高热,考虑伤口感染、颅内、肺部、泌尿系感染,高热加重脑细胞的耗氧量,加重组织缺氧水肿,应及时降温,查明原因,对症处理。

2.2.2 呼吸道的护理 脑挫裂伤患者往往有昏迷、意识障碍,不能自行清除呼吸道分泌物,易发生肺部感染或造成呼吸道阻塞而窒息。

2.2.2.1 防止误吸 采取平卧位,头偏一侧,将头部抬高 15°～20°及时清除口腔及呼吸道的呕吐物,防止误吸。如有假牙,应及时取出,以防脱落引起呼吸道窒息的发生。

2.2.2.2 充分吸痰 吸痰是保持呼吸道通畅,预防肺部感染的关键。不仅要吸净通气管内的痰液,还要吸净包括鼻腔和口腔的分泌物。

2.2.2.3 湿化气道 使用呼吸机的患者,应使用蒸气加温湿化,起到加温和加湿作用。一般使吸入气(气道口气体)的温度维持在 35℃～37℃左右,不超过 40℃,湿化器内的温度保持在 50℃左右。湿化温度高、面积大、气流量小则湿化效果好。气管切开或气管插管的患者,痰液黏稠时,可间歇湿化或持续气管内湿化。使用生理盐水 250ml+硫酸庆大霉素 8万u+地塞米松 5mg+α糜蛋白酶 4000 u,于每次吸痰前后缓慢注入 2～3m l或持续滴入 4～6ml/h。

2.2.2.4 定时拍背 开颅手术的患者,由于全身麻醉及气管插管吸入高浓度氧气以及吸入低温干燥的气体,会影响气管黏膜纤毛的运动,使呼吸道产生大量的分泌物,且分泌物的黏滞度增加。加之术后咳嗽反射减弱,易导致肺不张和肺部炎症,严重影响肺功能。对这类患者要加强拍背与吸痰,清醒患者鼓励咳痰,以利于肺不张的恢复,同时配合抗生素的使用,使呼吸功能能早日恢复。但在颅内压较高的阶段,要避免剧烈咳嗽。

2.2.3 引流管的护理 为了防止颅内压增高,术中常常放置引流管,将术中残血和血性脑脊液引流出来,从而降低颅内压。引流袋妥善固定,躁动的患者做好防护,防止将引流管拔出或导管滑脱,搬运患者时,应关闭引流管,防止引流液逆流引起颅内感染。引流袋每日更换,严格执行无菌操作规程,防止感染,同时观察引流液的性状,若引流液颜色加深或有大量鲜血,应立即报告医生。术后 3～5 d,可以考虑拔除引流管。

2.2.3.1 严格执行消毒隔离制度 严格执行无菌操作规程,保持室内空气湿润新鲜,行气管切开或插管的患者,病室应定时消毒。同时加强口腔护理,依口腔pH值选用口腔清洗液。

2.2.3.2 正确使用呼吸机 根据患者病情,调整好各个参数。同时注意报警系统,观察是否出现高压报警或低压报警。

体位与饮食的护理 患者采取平卧位,头偏一侧,防窒息或呼吸道梗阻。为减轻头痛、防止脑水肿,将头部抬高 15°～20°。重型脑挫裂伤的患者禁食,给予输液、降颅压、止血、预防感染等处理。生命体征平稳后采取鼻饲法供给营养和热能。限制盐与水的摄入,防止脑水肿及脑疝的形成。每日的液体量不超过 2500ml。

2.3 二便的护理 重度脑挫裂伤的患者伴有尿潴留或尿失禁、应留置导尿管、每周更换一次、患者 3～5 d未排大便时给予缓泻剂通便。顺肛门内挤入开塞露 2～4支进行通便。

2.4 五官的护理 脑挫裂伤患者伴有不同程度的眼睑肿胀,眼裂不能闭合、用抗生素眼膏纱布覆盖眼睑防止炎症。颅底骨裂患者如合并脑脊液耳鼻漏时禁止冲洗填塞。同时嘱患者行漏液侧卧位,以免脑脊液返流入颅内引起感染。脑挫裂合并口唇外伤患者,每日用湿纱布覆盖于口唇上防止干裂。

2.5 保持呼吸道畅通 呼吸道有分泌物时及时吸出,有舌后坠时用舌钳拉出,有呼吸困难时给氧吸入。

2.6 注意患者安全 防止各种并发病的发生,表现烦躁者应查明原因对症处理,必要时使用约束带,酌情应用镇静剂。为防止褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症的发生。每 2 h翻身按摩 1次、叩击胸背部。由于脑挫裂伤患者处于昏迷状态,对各种刺激均无反应,容易引起继发病或并发症,因此,必须按照危重患者或昏迷患者的护理程序进行护理。

3 讨论

重度脑挫裂伤患者在临床上很常见,致伤的原因也很多,以车祸和跌伤较多见。脑挫裂伤病情复杂多变,容易损伤生命中枢,严重者随时可能危及生命,因此,护士对 每一位脑挫裂伤患者都必须高度重视,严密观察病情,采取有效地急救措施,密切配合医生制定合理的治疗方案。对重度脑挫裂伤患者进行及时有效的抢救与护理,多数能治愈。有效地临床护理在脑挫裂伤的治疗中起着重要的作用,为患者早日康复保驾护航。