桥本氏甲状腺炎误诊为甲亢 1例体会

张荣荣 郑玉明 牛伟

患者,女 34岁,因“头晕、怕热、多汗、心悸、胸闷、双下肢乏力 8月”入院。8月前患者无明显诱因出现头晕、怕热、多汗、心悸等症状,未予重视,后渐感胸闷、双下肢乏力等,于两月前就诊于当地医院,查甲状腺功能及血常规检查,诊断为“甲亢”,具体资料不详。患者对当地检查有异议,随就诊于本院内分泌科门诊,查体:甲状腺 II度肿大,质韧,未扪及结节,未闻及血管杂音,心率 90次 /min,律齐,双手平举可见细震颤。查血常规:RBC:4.33×1012/L,HGB:126 g/L,PLT:135×109/L,WBC:3.35×109/L,NEUT%:54.9%,Lgm%:33.4%,NEUT:1.84×109/L,甲状腺功能示:FT3:36.57pmol/L,FT4＞100pmol/L,TSH＜0.005mU/L,TGAb:802.9IU/m l,TPOAb:268.9IU/ml,TRAb:0.66IU/L,诊断为“甲亢 Graves'病伴粒细胞减少”,考虑患者伴有粒细胞减少,口服抗甲药物易加重粒细胞的减少,建议其禁碘饮食三周后,到核医学科口服 131I治疗甲亢,故门诊给予利可君 20mg,3次/d,未予抗甲亢内科药物治疗。现患者已禁碘饮食三周,为求 131I治疗入住我核医学科。

住院后,给予完善各项检查,颈部彩超提示:甲状腺长大,右侧叶前后径约 23 mm,上下径约 50 mm,左右径约 24 mm;左侧叶前后径约 19 mm,上下径约 50 mm,左右径约 21 mm,峡部厚约 5mm,甲状腺实质回声明显不均匀,未见确切占位。CDFI:腺体内血流信号显示较丰富。甲状腺功能:FT3:1.24pmol/L,FT4:4.92pmol/L,TSH:15.6 mU/L,TGAb:1254.00IU/m l,TPOAb＞600IU/ml。血常规:RBC:4.57×1012/L,HGB:127 g/L,PLT:123×109/L,WBC:4.04×109/L,NEUT%:54.5%,Lgm%:35.4%,NEUT:2.20×109/L。99mTcO4甲状腺显像:甲状腺弥漫性肿大。甲状腺吸碘率:4 h:23.8%;24 h:34.3%。

1 分析

1.1 患者已禁碘饮食 3周(排除外源性碘影响),甲状腺激素水平明显降低(FT3:1.24pmol/L,FT4:4.92pmol/L,TSH:15.6mU/L),甲状腺自身抗体的持续升高(TGAb:1254.00IU/m l,TPOAb＞600IU/ml),甲状腺吸碘功能的正常水平(4 h:23.8%;24 h:34.3%),综合考虑排除甲亢 Graves'病。

1.2 女性患者,病史较长,颈部彩超提示:甲状腺弥漫性肿大,实质回声明显不均匀改变,腺体内血流信号显示较丰富。甲状腺激素水平的降低,甲状腺自身抗体的持续升高,甲状腺吸碘功能的正常水平,综合考虑为桥本氏甲状腺炎。

1.3 桥本氏甲状腺炎为自身免疫性甲状腺炎,好发于女性,男性与女性比例为 1∶6～11。儿童和老人亦可发病。本病起病缓慢,起病初期甲状腺功能大多正常,但约 5%患者可为甲亢表现,随着病情进展,甲状腺滤泡细胞破坏达一定程度后,约 20%患者可表现为甲状腺功能减退症,部分患者甲状腺功能可长期保持稳定,此例患者最终表现为甲状腺功能减退。

2 误诊体会

对桥本氏甲状腺炎的认识不够全面,病因、病理、好发人群、实验室及影像学检查等,本例患者仅凭临床症状、甲状腺功能、血常规检查做出诊断是武断性的,还需甲状腺自身抗体水平的监测、颈部彩超及甲状腺吸碘功能检查等予以鉴别,本例患者忽视了桥本氏甲状腺炎的一过性甲亢阶段。

[1] 高绪文,李继莲.甲状腺疾病.人民卫生出版社,1998,12

[2] 施秉银,马秀萍.现代甲状腺疾病诊断与治疗.月陕西科学技术出版社,1998,4.

[3] 程青,张志霞.FT3、FT4、TGAb、TPOAb联合测定对自身免疫性甲状腺疾病诊断价值的讨论.中国医学创新,6(21):163.