2型糖尿病患者如何应用胰岛素

孙娟 曹春和 曹春霞

糖尿病是一种慢性、进展性疾病,随着病情的发展,胰岛素分泌不足将成为高血糖的主要原因。很多2型糖尿病患者在发病初期依靠饮食调整和适当运动或者加口服降糖药物,就可以很好地控制血糖,通常不用胰岛素治疗。2型糖尿病患者何时开始应用、如何正确应用胰岛素治疗,是临床医生必须掌握的。

1 2型糖尿病患者开始应用胰岛素治疗的最佳时间

2型糖尿病是一种缓慢进展性疾病,在发病初期就存在胰岛素抵抗和胰岛细胞分泌缺陷,以后 β细胞功能将呈进行性下降。传统的 2型糖尿病治疗是先饮食、运动治疗,无效后再加服降糖药,最后使用胰岛素。致使许多糖尿病患者血糖长期控制不好,错过了应用胰岛素的最佳时机,从而导致并发症的过早出现。这显然不符合 2型糖尿病的病理生理过程。此外多数 2型糖尿病发病缓慢,症状轻微,甚至无任何症状。患者常因慢性并发症、伴发病或仅于健康检查时被发现。诊断为糖尿病时,常已存在血管并发症,尤其是动脉粥样硬化性心脑血管疾病。此时,其胰岛 β细胞处于极度疲劳状态,如果能及时给予足够的外源性胰岛素补充或替代治疗,严格控制血糖让受损伤的胰岛 β细胞得到充分的休息,可其分泌功能得到最大程度恢复。有些患者早期应用胰岛素后,甚至在一定时期可以停用降糖药物,血糖仍能达到良好控制。目前,国内外对糖尿病治疗观念早已从单纯降血糖发展到注重胰岛细胞功能的保护,选择应用胰岛素治疗已不再 2型糖尿病患者晚期迫不得已采用的最后措施,因此对于 2型糖尿病患者应更早期、积极地给予胰岛素治疗[1-2],以有效控制持续性高血糖对胰岛细胞的进一步损害,尽可能地保护残存的胰岛细胞功能,使 2型糖尿病患者得到长期、稳定的血糖控制,减少或延缓糖尿病并发症的发生、发展。

1.1 除了特别肥胖、高胰岛素血症和严重胰岛素抵抗者需先行减肥的非肥胖 2型糖尿病患者如发病时空腹血糖较高,应尽早给予胰岛素皮下注射治疗以减轻高血糖对胰岛细胞的毒性作用。尤其是空腹血糖超过 13mmol/L T2DM患者早期进行胰岛素强化治疗后,可使多数患者的胰岛细胞得到明显的恢复。

1.2 经饮食及口服降糖药治疗,血糖仍未达标的 2型糖尿病患者对于此类患者,可以联合胰岛素治疗。当 2型糖尿病患者在生活方式干预和口服降糖药治疗的基础上,如果糖化血红蛋白HbA＞8%,可以联合胰岛素治疗。使用方法是可在口服药物,如二甲双胍或罗格列酮的基础上加用 1次/d,长效或中效胰岛素皮下注射;也可根据患者情况,改用 2次/d的预混胰岛素或每日多次的基础加餐前胰岛素皮下注射方式,尽快使患者的血糖达标。

1.3 胰岛细胞功能减退、C肽分泌曲线低平的患者 这些患者也要及早使用胰岛素治疗,消瘦的 2型糖尿病患者往往是病情较重或同时存在消耗性疾病或糖尿病慢性并发症,因此,应积极使用胰岛素迅速有效地控制血糖,并可避免口服降糖药物的胃肠道反应及其他副反应,使患者的身体状态得以改善。最大限度地保护和恢复胰岛细胞的功能是应用胰岛素治疗的主要依据。临床医生治疗 2型糖尿病时,对胰岛素可能致动脉硬化存有顾虑。UGDP研究[3]显示,外源性胰岛素治疗 2型糖尿病在成功地控制血糖的同时,并未导致心血管疾病患病率和死亡率的增加。

2 2型糖尿病患者怎样应用胰岛素

2型糖尿病应用胰岛素治疗主要分为补充不足和替代治疗两个方面,着重以补充胰岛素分泌的不足为主,方法基本同T1DM。目前已上市或即将上市的胰岛素制剂有 20余种,除来源上有动物及人胰岛素和胰岛素类似物之分外,在作用时间上有超短效、短效、中效及长效不同种类,也有方便患者使用的预混胰岛素。在选择胰岛素治疗方案时,应考虑患者的主要病理生理缺陷及其工作、生活方式的特点,有针对性地、个体化地制定治疗方案。通常可联合应用口服降糖药物,如二甲双胍、阿卡波糖等,可增加胰岛素的敏感性,减少外源胰岛素的剂量,又能避免胰岛素治疗引起的低血糖反应。

2.1 补充基础胰岛素 即在原有口服降糖药物的基础上加用中、长效胰岛素治疗。生理性基础胰岛素分泌的特点是:①覆盖全天 24h;②全天的分泌量几乎是均匀的,没有明显的分泌高峰。因此,理想的基础胰岛素应兼具有;长:指作用时间持久;平:指药物浓度曲线平稳,没有作用高峰两个特点。空腹血糖增高的患者,可在原有口服降糖药不变时,每日睡前 1次皮下注射中效或长效胰岛素制剂,如甘精胰岛素,以补充基础胰岛素的不足,降低空腹血糖。空腹血糖达标后,餐后血糖也会明显改善。如餐后血糖仍高,可在早餐前加用 1次中效胰岛素注射。若患者每日需要 2次胰岛素注射才能满意地控制血糖,表明患者内生胰岛功能较差,这时可停用正在应用的磺脲类或胰岛素促分泌剂,而改为 1日多次的胰岛素替代治疗,即强化疗法。

2.2 强化治疗 1种胰岛素治疗失败或 1～3种口服药治疗失败者需要强化治疗。是否应用增强胰岛素作用的药物如双胍类、噻唑烷二酮类视患者情况而定,如果胰岛素每日剂量＞40 U、肥胖者可联合上述药物。

2.2.1 2次/d预混胰岛素治疗方案 注射预混胰岛素一般为 30R或50 R,起始剂量及其调整要因人而异,在早餐前应用每日胰岛素剂量的 2/3或 1/2,余下 1/3或 1/2在晚餐前注射。

2.2.2 3次/d胰岛素注射方案 ①每日早、午餐前分别注射短效胰岛素,晚餐前注射短效和中效胰岛素。优点:此方案较两次给予预混胰岛素注射接近生理需求。缺点:晚餐前用中效胰岛素剂量大时易出现夜间低血糖,用量小时则空腹血糖控制不满意;②早餐前注射短效和中效胰岛素,晚餐前注射短效胰岛素,睡前注射中效胰岛素。优点是易于调整胰岛素用量,缺点为午餐后血糖不易控制;③每日注射 3次超短效预混胰岛素治疗方案,在超短效预混人胰岛素类似物上市前,预混人胰岛素治疗的方案并不推荐每日 3次注射。原因是午餐前注射的预混人胰岛素中 NPH的吸收峰与早、晚餐前注射的胰岛素高峰很容易重叠,增加低血糖的风险。而超短效预混人胰岛素类似物注射后形成的是类似生理性的双相胰岛素分泌。每日注射 3次,既保证了三餐的餐时胰岛素的补充,其中缓慢释放部分的叠加也不易造成很高的峰值,更加符合生理特点。且每餐前即刻甚至餐后注射胰岛素的方式使患者可以根据进餐量灵活决定注射胰岛素的剂量。

2.3 4次/d胰岛素注射方案 ①三餐前分别注射短效胰岛素,睡前注射中效或长效胰岛素。优点是三餐后血糖及空腹血糖均能控制满意,剂量容易调整。此方案为目前推荐的强化治疗方案之一,在 2型糖尿病需替代胰岛素治疗者使用普遍;②早餐前和睡前中效胰岛素和三餐前短效胰岛素注射方案。2次/d早 08:00左右,睡前 22:00左右中效胰岛素注射可覆盖 24h,补充基础胰岛素,是目前强化治疗模拟生理性胰岛素分泌模式的理想方案。

3 空腹血糖控制不理想的原因

3.1 全天胰岛素用量不足 多见于胰岛素治疗初期,空腹及餐后血糖均增高。处理应逐步增加全日胰岛素用量。

3.2 夜间胰岛素作用不足 晚餐前短效胰岛素用量一般少于 8U,如仍需加量,最好加用中、长效胰岛素,或将晚餐部分短效胰岛素改为中、长效胰岛素。

3.3 饮食不当 睡前或夜间加餐。

3.4 Somogyi效应 一般见于晚餐前胰岛素剂量较大,夜间发生低血糖反应,清晨出现反应性高血糖。餐后 2 h血糖正常,或夜晚自 22:00起每隔 2h测定血糖 1次,如有 ＜5mmol/L的血糖,提示为Somogyi效应。应减少晚餐前胰岛素用量。

4 餐后血糖高的原因及处理方法

4.1 首先应排除饮食或运动不当所致。

4.2 相应餐前口服降糖药或胰岛素用量不足,适当增量。

4.3 对于胰岛素不敏感的 T2DM患者,初期即可配合使用胰岛素增敏剂类口服抗高糖药物,以减少胰岛素用量。

5 糖尿病患者注射胰岛素的注意事项

5.1 胰岛素的吸收速度和稳定性。受许多因素影响,其注射的深度与吸收的速率有关,注射在肌肉中的速率较皮下快,因此皮下注射胰岛素时,针头不能刺入过深,以免注入肌层,使胰岛素吸收加快。

5.2 注射的部位不同吸收的速率不一样。胰岛素在皮下吸收由快到慢的顺序是上腹部到下腹部到上臂再到大腿。胰岛素在水肿的区域吸收较为缓慢。如果在水肿部位注射,胰岛素缓慢吸收造成延迟性低血糖。同时在水肿部位注射易发生感染。

5.3 避开疤痕组织注射,胰岛素在疤痕组织不易扩散,影响疗效。

5.4 如果参加运动锻炼,不宜选在大腿臂部注射。因为长时间活动接受胰岛素注射的肢体,可使血流加速,导致胰岛素吸收加快出现运动后低血糖。所以糖尿病患者在注射短效胰岛素后半小时内,注射低精蛋白胰岛素或精蛋白锌胰岛素 1h内,应避免过度活动接受注射的肢体。也不应在注射胰岛素后短时间内洗热水浴或过度搓压注射部位或热敷等。以免胰岛素过快吸收发生低血糖。

5.5 有计划轮换注射部位,有助于防止异常细胞的生长和脂肪的沉积,有利于胰岛素吸收,同时避免皮下脂肪萎缩和皮下脂肪肥厚。每周可在同一部位注射 6～7次,每次注射点之间相距 1～2 cm。

5.6 有计划轮换注射部位,用指尖或掌心轻按注射部位,局部有硬结、表皮凹陷或压痛、皮肤颜色改变,要立即更换注射部位。

总之,临床应用胰岛素治疗时应强调饮食和运动治疗密切配合,根据患者的血糖、胰岛功能状态、年龄及工作性质等因素,选择不同的治疗方案。掌握个体化的胰岛素治疗原则,尽快使血糖达标,保护胰岛细胞功能,避免慢性并发症的发生,使广大 2型糖尿病患者在胰岛素的使用中得到更多益处。

[1] Campbell R K,White JR.Insulin therapy in type 2diabetes.JAm Pharm Assoc Was,2002,42:602-611.

[2] Chan JL,Abrahamon MJ.Pharmacologicalmanagement of type 2 diabetesmellitus rational eforration aluse of insulin J.Ma yo Clin-Proc,2003,78:459-467.