结核性脑膜炎临床诊治分析

常慧澜 李峰 关琦

结核性脑膜炎(tubercu lousmeningitis,TM)是一种严重的中枢神经系统感染性疾病,由于结核菌侵入蛛网膜下腔引起软蛛网膜进而累及脑实质和脑血管的病变,常同其他部位结核同时存在,临床上死亡率高、治疗时间长,常隐袭起病,偶呈急性起病,表现多种多样,易误诊误治。近年来发病率明显增高,因此该病的早期诊断和治疗对病情的预后极其重要。现总结 2003年 1月至 2009年 6月收治的的 TM患者 80例,现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 80例,其中男 35例,女 45例;年龄 21～75岁;发病至入院时间 1 d～3个月;其中合并肺结核 36例,胸膜结核 5例,颈淋巴结核 5例,肾结核 2例。

1.2 临床表现 表现为头痛 52例,呕吐 41例,脑膜刺激征33例,嗜睡 21例,昏迷 15例,精神异常 13例,癫痫 15例,智能下降 10例,眩晕 7例,局灶性损害体征 26例,眼底水肿 20例。患者均有发热、乏力等结核中毒症状。

1.3 实验室检查 脑脊液压力升高 42例,有 3例患者 ＞300 mmH2O,患者脑脊液外观多为无色、淡黄色或微黄色稍混浊,脑脊液葡萄糖 0.8～3.8mmol/L,有 1例患者葡萄糖在正常范围(患者血糖高),62例患者葡萄糖波动在 1.5mmol/L以下,蛋白质均升高,多数波动在 1～2 g之间,氯化物检查均不同程度降低,波动在 94.2～118.6mmol/L之间。白细胞计数 60～630×106/L,病程短者分类多以多核为主,病程长者多以单核为主。血生化示有 45例患者血钠＜135mmol/L,最低 109 mmol/L。

1.4 影像学检查 全部病例行脑 CT平扫:脑膜及脑实质处可见多个密度不等结节状、环状阴影 17例,多发性梗死 28例,单部位梗死 12例,腔隙性梗死 18例,脑积水 21例,结核瘤 6例,蛛网膜下腔出血 2例。

1.5 治疗 选用异烟肼、利福平、吡嗉酰胺、链霉素、乙胺丁醇,强化期 6个月,总疗程 1～1.5年。早期使用激素,并配合脱水及对症支持治疗,扩张脑血管。对于入院时病情重和治疗效果不佳者,特别是有意识障碍者,均给以鞘内注入异烟肼和地塞米松。其中 5例侧脑室引流术。

2 结果

本组患者经治疗症状消失,全部患者住院 3～30 d。68例患者痊愈,9例患者遗留肢体后遗症,3例患者死亡。

3 讨论

3.1 发病机制 结核性脑膜炎是神经系统结核病最常见的类型,由结核杆菌侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜、蛛网膜进而影响脑实质和脑血管的病变。主要感染途径由结核杆菌侵入血液、经脑膜动脉到达脑膜成为真性血行感染;结核菌经血行播散到脉络形成了结核病灶,以后结核病灶破入脑室;颅外感染灶以肺,纵肠内淋巴结为主,其次为脊柱结核或椎旁脓肿。

3.2 临床表现 结核性脑膜炎发病后过程比较缓慢,一般起病隐袭。其发病形式多样,可以缓慢的进行性智力减低、单个脑神经麻痹、癫痫发作、肌张力增高、单瘫、偏瘫、四肢瘫等形式发病;也可突发性高热、头痛、脑脊液类似化脓性脑膜炎的形式发病,老年人的临床表现不典型,可无脑膜刺激征,脑梗死和癫痫发生多见,脑脊液改变不典型。临床上分为早(发病后时间 ＞2周),中、晚期;早期神志清晰,有发热、头痛、呕吐、消瘦等症状;中期有嗜睡及早期症状加重,可有抽搐、偏瘫、失语、失明,晚期患者昏迷、反复惊厥、持续高热,呼吸不规律,有四肢瘫痪及颅神经症状。

3.3 诊断 结脑发病缓慢,具有结核病毒血症,同时伴有颅高压症状,如头痛、呕吐、发热;密切的结核接触史与卡介苗接种史;寻找脑外结核病变,常规做胸部 X线检查;脑脊液常规及生化检查是诊断结脑的基本方法;脑脊液薄膜涂片找到结核杆菌对结脑有确诊价值,但阳性率低,约 10%,培养阳性率多在 20%～30%,脑脊液 PCR检测阳性率 50%～60%;CT有助于选择治疗方案,监测疗效和判断预后。

3.4 结脑的治疗 早期诊断及时治疗是降低病死率、提高治愈率的关键。脑脊液的变化出现较早,是判断的主要依据之一。抗结核、激素、鞘内注射给药、脱水降压均不可忽视。脑脊液明显好转后可逐渐起床活动,进食高热量、高维生素、易消化食物,昏迷者应鼻饲,尿潴留者留置导尿,长期卧床防止褥疮。结脑治疗的关键是早期规范抗结核治疗,有效控制颅内压,合理应用激素。使用激素治疗可减少患者的病死率、残疾率。早期给予激素治疗后,患者颅内压降低、生化指标改善越快,则病程相应较短、合并症少。除给予抗结核药物治疗外,均给予了鞘内注药治疗,早期应用可预防脑积水的发生和发展。鞘内注射异烟肼和激素可提高脑脊液中局部杀菌浓度及提高激素水平。

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