肠内营养在胃癌手术后的应用

秦翠杰 阮航 唐冬梅 季晓峰 王晓 胡惠民

近年来，随着肠内营养支持理念被广大医学界人士所认可，肠内营养的研究也不断深入，胃癌术后早期肠内营养支持逐渐被普通外科医师所接受。2007年1月至2010年1月，我科对46例胃癌根治术患者采用鼻肠营养管，术后早期为其提供营养支持治疗，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例，男29例，女17例;年龄31～70岁，平均53岁，均不伴有糖尿病及肝肾功能不全;临床分期均为胃癌中晚期，没有因小肠受侵而将小肠部分切除病例。

1.2 肠内营养液 选用百普力，为纽迪希亚公司生产的肠内营养混悬液，主要成分为水、乳清蛋白水解物、植物油、麦芽糖糊精、维生素、矿物质和微量元素等人体必需的营养要素，是一种淡黄色至淡黄棕色乳状混悬液，以短肽蛋白为主，低脂肪，低渣，等热量，即1 ml含1 Kcal(4.18 kJ)热量，每瓶500 ml，其中每100 ml含水解蛋白4.0 g，碳水化合物18.8 g，脂肪1.0 g。

1.3 肠内营养治疗方法 将直径5mm的乳白色硅橡胶管和胃管绑在一起，术前插入胃内，术中将其和胃管分离，重建消化道后使之通过吻合口进入远端小肠，尾端距吻合口25～30cm，术后12 h经营养管缓慢滴注糖盐水500 ml，术后第1天开始通过营养泵以50 ml/h速度匀速滴注营养液百普力，连续应用3 d，第4天开始增加到80 ml/h，直至7 d结束，经口进食。

2 结果

本组46例，均未应用静脉营养支持，术后肠内营养应用成功，37例耐受较好，5例出现腹胀，给予半卧位，减慢滴速或经莫沙必利后症状消失，2例出现腹泻，经调整体位，减少营养液输入量、减慢输入速度、营养管注入易蒙停等处理后腹泻停止。所有病例没有出现吻合口瘘、感染等并发症，无围手术期死亡。

3 讨论

外科营养在迅速发展的30多年来，已在临床上得到了广泛的应用，临床医师们，尤其是在营养支持开展的初期，大家普遍热衷于肠外营养支持，认为不经过消化道机体同样能吸收营养，但从20世纪80年代中期以后，专家和学者们逐渐发现肠外营养所存在的严重缺点，除了其本身的并发症和肠黏膜屏障功能减弱的影响外，还认识到消化道是人体一个重要而且是最大的免疫器官，也是机体的应激反应的中心器官［1］，所以保证肠黏膜充分的营养，才能保证肠黏膜结构与功能的完整，进而防止肠道细菌移位和内毒素吸收，降低肠源性感染的发生。与此同时一些相关文献也表明:严重创伤、大手术后，早期给予肠内营养支持能够改善患者的营养状态，增强其免疫功能，降低并发症的发生和手术死亡率［2，3］。另外肠内营养更符合生理状态，能够刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩及胃肠蠕动，减少肝胆并发症的发生，而且又能全面均衡的提供营养，有利于维持患者氮平衡，维持机体细胞、器官、组织的代谢功能正常发挥，进而促进组织的修复，利于患者康复。因此，早期肠内营养支持逐渐受到广泛认识和重视。

腹部手术后常以肛门排气做为终止胃肠减压恢复经口进食的标准，又会顾及吻合口瘘等并发症的发生而延迟进食时间，有资料表明胃肠道手术后胃肠功能恢复正常，通常在术后一周左右，这时才能实施肠内营养［4］。机体在禁食1周后消化道重量将减轻50%，即使是实施胃肠外营养支持也是如此，表现为肠黏膜萎缩，肠黏膜细胞蛋白质、DNA、RNA含量降低，导致肠黏膜屏障功能损害，菌群失调。又有研究表明腹部手术后6～12 h，尽管胃和结肠的动力尚未恢复，但小肠的功能已经开始恢复，就能接受营养物质的摄入［5，6］。本组病例均在术中放置了营养管，于手术后12 h经营养管缓慢滴注糖盐水500 ml，在患者无不适后，术后第1天开始通过营养泵以50 ml/h速度匀速滴注营养液百普力，连续应用3 d，待完全适应后第4天开始增加到80 ml/h，直至7 d结束。中途根据患者的耐受程度可将滴速做适当调整，同时尽量保持营养液温38℃左右，避免温度过低而致肠痉挛。如果没有并发吻合口瘘，则拔除营养管，进全量流质饮食，若有吻合口瘘则继续应用肠内营养。此组病例在营养支持过程中有5例出现腹胀，予半卧位，减慢滴速或经营养管给予莫沙必利后症状消失;2例出现腹泻，经减少营养液用量，营养管注入易蒙停等处理后症状消失。在整个营养支持过程中，监测血离子、肝肾功、血糖值均保持在正常范围。所有病例均没有应用静脉营养支持，患者耐受较好，胃肠道功能恢复较快，没有出现吻合口瘘、感染、肝胆等并发症，安全可靠，效果较好。

［1］Wilmore DW.The gut:a central oegan after surgical stress.Surgery，1988，104:917.

［2］Herberg AM，Laiwson DR，Adag La，et al.Economic implications of an early postoperative enteral feeding.J Amdiet Assoc，1999，99(7):802.

［3］Carlo DV，Gianotti L，Balzano G，et al.Complications of pancreatic surgery and the role of perioperative nutrition.Dig SURG，1999，16(4):320.

［4］伍晓汀，张明鸣.术后并发多器官功能障碍代谢特点及营养支持治疗.中国实用外科杂志，2006，26(12):923-925.

［5］Baskinian.Advances in enteral nutrition techniques.Am J Gastroenterol，1992，87(11):1547.

［6］Schroeder D，Smich KJ，Johnson PJ，et al.Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body composition，muscle function and wound healing.JPEN，1991，15(4):376.