56例急性胸痛患者的急诊室护理体会

项海青

胸痛是常见急诊症状之一,胸痛的部位、性质、程度有时的确能反映出疾病的特征,但有时与病情并不完全成正相关。有的胸痛发生后不久即可猝死,有的胸痛对健康却无关紧要,病因不一,预后悬殊很大。入急诊室就诊的胸痛患者多为急性,疼痛较剧,程度表现很重,预后可能极差。合肥市第二人民医院自 2008年 10月以来,急诊室收治的 56例急性胸痛患者经及时的处理,皆改善了预后,部分患者节约了费用,减少了不必要医疗资源浪费,现总结如下。

1 一般资料

选择 2008年 10月至 2010年 3月合肥市第二人民医院急救医学中心急诊室收治的 56例急性胸痛患者,其中男 38例,女 18例。年龄 19～78岁。急性心肌梗死 12例,不稳定性心绞痛 7例,稳定性心绞痛 9例,主动脉夹层动脉瘤 2例,心包炎 2例,肺炎 4例,支气管炎 2例,肺栓塞 1例,气胸 4例,液气胸 2例,胸腔积液 3例,带状疱疹 2例,肋间神经痛 2例,心脏神经官能症 4例,其他 2例。

2 护理措施

急性胸痛患者到达急诊室后,护士是第一位接待者,对胸痛一旦明确诊断的高危患者,采取及时、有效的护理措施,使病情得以缓解,对改善预后极其重要。

2.1 注意观察临床表现 应注意观察患者的表情是否痛苦、淡漠、自然,难以忍受还是尚能忍受,面色苍白、有无大汗;明确胸痛的部位、性质、程度、有无放射及持续的时间,左侧、右侧、胸骨中后端、后背痛,疼痛呈压迫性、烧灼感、针刺样、波动性,程度是否剧烈,持续时间几分钟、几十分钟、甚至数小时持续不缓解;有无皮肤损害、异常隆起;疼痛部位可否扪及、有无固定压痛点;含服硝酸酯类药物或使用镇痛类药物疼痛是否缓解。同时,要做好血压、呼吸、心率、心律的监测,观察是否正常[1]。以上所有情况并及时报告诊视医师,以帮助及时明确诊断,以利治疗,改善预后。

2.2 高危患者护理措施 急性胸痛患者中患急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞、大量气胸和胸腔积液患者属高危患者,有猝死可能,应引起足够重视。一旦初步诊断系此类患者,立即开通静脉通道,以随时需要投用急救药物。必要时使用静脉留置针,对于血压过低或循环差者,立即行深静脉穿刺,以便准确观察循环情况。同时予以吸氧,以提高动脉血氧浓度,改善组织缺氧,也利于缓解疼痛,稳定患者情绪。①经心电图、心肌酶学、肌钙蛋白、影像学、D-二聚体及联系既往有下肢静脉血栓史等检查后确定为急性心肌梗死或肺栓塞患者,如发病时间在溶栓时间窗内,即可遵医嘱在急诊室予以溶栓,因血栓形成的时间越长,纤维蛋白凝血愈硬,越难被溶栓剂溶解。首先要询问患者是否有脑血管病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证[2];溶栓前还要检查血常规、血小板,血浆凝血酶原时间、活化部份凝血活酶时间、血浆凝血酶时间、血浆纤维蛋白原和血型,准确迅速地配制并输注溶栓药物,观察患者用药后是否出血,有无寒战、发热、皮疹等过敏反应,一旦出血严重应立即中止治疗,紧急处理。使用溶栓药物后,应定时描记心电图,注意有无再灌注后的一过性低血压和心律失常,抽血查心肌酶,询问患者疼痛有无缓解[3]。溶栓结束后观察病情稳定,可转入病房进一步治疗。本病例有 6例急性心肌梗死患者在急诊室予以溶栓治疗后转入病房,效果明显;②主动脉夹层动脉瘤患者猝死危险度高,需特别引起重视[4]。急性胸痛表现为突发剧烈疼痛,呈撕裂样,且向肩背部、腹部放射,测双上肢、下肢血压及脉搏不等,结合既往有高血压病史,初步诊断主动脉夹层动脉瘤成立。立即遵医嘱予以硝酸酯类药物降血压,并密切监护血压;同时予以 β-受体阻滞剂控制心室率,并密切监护心室率;另外,积极配合床边心电图、床旁超声、床边胸片及护送至影像科行 CT动脉血管造影检查等,病情趋于稳定后转血管外科或介入科进一步治疗。本组有 1例升主动脉夹层动脉瘤患者,在急诊室予以积极降血压后病情平稳,后转血管外科保守治疗,病情稳定后出院;③大量气胸和胸腔积液患者亦属高危患者,如发病急亦可危及生命。一旦明确诊断可立即在急诊室行胸腔穿刺,引流气体、液体,缓解肺压迫症状,降低纵膈摆动风险,可以挽救生命。本组 2例大量气胸、1例胸腔积液在急诊室直接穿刺,缓解了病情。

2.3 一般患者护理措施 对于以急性胸痛就诊的稳定性心绞痛、少量心包积液、肺炎、支气管炎、少量气胸、少量胸腔积液、带状疱疹、肋间神经痛、心脏神经官能症患者等,在遵医嘱积极对症镇痛治疗的同时协助医师稳定患者情绪,部分对心血管急症有恐惧心理的既往有高血压病史的老年患者,更要及时消除他们的恐惧心理。但是有报道以胸腔积液作为第一表现而就诊的肺栓塞患者[5],需注意鉴别。

3 心理护理

所有入急诊室就诊的急性胸痛患者都要予以心理护理,护理人员应十分尊重患者,细致观察病情,技术操作娴熟,态度要和蔼、耐心,护理要周到,不怕麻烦,认真做好患者的生活护理,耐心倾听他们的诉说,理解患者,同情患者,以取得患者的信任,使他们保持最佳心理状态,增强治愈的信心,有利于疾病的恢复。对高危的急性胸痛患者,心理护理更是尤其重要,稳定患者情绪,消除其恐惧心理,增强其战胜疾病的信心对改善疾病预后有积极的意义。

4 体会

急性胸痛是急诊室常见急症之一,其病因繁多。包括常见的心血管系统急症：如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤、急性心包炎等;呼吸系统急症：如肺炎、支气管炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞等[6];消化系统急症：如食管破裂、食管炎等;以及带状疱疹、心脏神经官能症、外伤性的胸痛,对于外伤性胸痛我们没有选择。

我们对不同的病情患者给予了不同的护理。首先,对病情高危的患者在积极配合医师完成急救的同时,通过心理护理解除他们的思想负担、思想顾虑,积极地配合治疗;护士应密切观察病情变化,及时、认真的对患者进行体检,并作全面客观的分析和了解,以免误诊。其次,对疼痛表现很明显而病情确实非高危的明确诊断患者,分别给子不同的处埋,把心理护理放在首位。对于非器质性胸痛患者首先从患者的切身感受出发,关心、爱护他们,解决他们的思想问题,只要将心身护理结合起来,才能使患者早日恢复健康。

[1] 王一镗.急诊医学(试用版).学苑出版社,2001：69-72.

[2] 王吉耀,廖二元,胡品津.内科学.人民卫生出版社,2005：293.

[3] 李玫,康晓梅.胸痛的早期识别及护理对策.实用临床医药杂志(护理版),2006,2(5)：34-35.

[4] 刘文华.主动脉夹层动脉瘤临床护理体会.中国实用医药,2010,5(19)：197-198.

[5] Doboszynska A,Koae M,Koae K,Wietlik E,et al.Pleuritis as the first symptom of pulmonaryembolism：a case report.journal of physiology and pharmacology,2007,58,(5)：129-133.

[6] 谢苗荣,孙雪莲,毕铭华等译.急诊医学手册(原书第二版).化学工业出版社(医学出版分社),2008：14-16.