复杂性脾切除围手术期的护理

张娟 孙海燕

普通的脾切除在临床上已广泛开展[1],在技术上已无困难。但对复杂性脾切除即巨脾或周围广泛纤维性、血管性粘连、固定的脾切除则技术要求高,手术风险大[2],术后可发生不可控制的腹腔大出血等严重并发症,故其对护理的要求也很高,如护理不当,常延误治疗甚至导致患者死亡的可能。现将泰州市人民医院普外科 2008年 1月至 2009年 12月行复杂性脾切除患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 35例复杂性脾切除患者中,男 21例,女 14例,年龄为 31～67岁,平均为 46岁;其中门静脉高压症巨脾 26例,轻、中度脾肿大伴脾周形成广泛、致密的血管性粘连 9例;Child-Pugh A级 25例,B级 9例,C级 1例。手术方式包括 11例脾切除和 24例脾切除加贲门周围血管离断术。

1.2 结果 35例患者中无1例手术死亡病例。术后并发症4例,其中肺部感染 1例、左膈下脓肿 1例及腹腔大出血 2例,均经积极保守或手术治疗痊愈后出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前多数患者担心手术失败,精神压力大,易产生紧张和恐惧心理。护士应针对患者的病情、年龄、性格、文化程度等给予相应的心理疏导,向患者提供有关手术及自我护理的知识,增强患者康复的信心和希望;同时争取患者家属的配合,以消除顾虑,提高患者配合治疗的主动性。

2.1.2 术前准备 术前对患者的心、肺、肝、肾等器官功能进行检查,有异常者应制定相应的护理计划,明确护理和监护要点,术前 1d备血,术前晚给予温生理盐水灌肠,术晨置胃管时选用细软的胃管并充分润滑后轻轻插入,避免置管过程中发生食管胃底曲张静脉破裂出血。

2.2 术后护理

2.2.1 评估患者术中情况 患者返回病房时,应与麻醉师认真交接,全面细致地了解患者麻醉及手术方式,术中出血、输液、输血及尿量等情况。详细了解患者术中情况,有助于术后的病情观察及护理。

2.2.2 密切观察病情变化 密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、尿量及脉压差等生命体征的变化,注意面色有无苍白、皮肤有无湿冷、皮下有无出血点、口唇及四肢末梢有无发绀等,一旦发现异常应及时向经治医生反映,争取及时采取相应的治疗措施。

2.2.3 胃肠减压管的观察 门静脉高压症患者均有不同程度的门脉高压性胃黏膜病变,加之手术创伤可引起应激性溃疡,术后可出现胃出血,故需密切观察胃管引流液的颜色及引流量,及时准确记录 24 h胃管引流量,发现异常应立即通知医师及时处理。

2.2.4 腹腔大出血情况的观察 复杂性脾切除由于脾周广泛纤维性、血管性粘连,加上凝血功能异常和血小板减少等原因,术后可出现腹腔大出血。腹腔大出血的指征：①出现皮肤苍白、脉搏细速、四肢湿冷、血压进行性下降等征象;②腹腔引流管持续引出鲜红色血性液体,1h内引流量大于 200ml或 1 d内引流量大于 1000 ml;③腹腔引流液血红蛋白量和红细胞计数与周围血象接近;④红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血小板计数测定进行性下降,而网织红细胞计数持续增高。故护理中需密切监测患者的心率、脉搏、血压、尿量等变化,妥善固定腹腔引流管,防止脱落、扭曲,保持引流管通畅,定时挤压引流管,防止血凝块等阻塞引流管,术后早期(特别是术后24 h内)需每 30 min记录 1次腹腔引流量,尤其需严密观察腹腔引流管的颜色和量;如在观察过程中,出现上述异常表现,均提示腹腔内有活动性出血,应及时通知医生,必要时再次剖腹探查止血。

2.2.5 预防肺部感染及膈下脓肿 肝病患者免疫功能削弱,抗感染能力下降,加之术后害怕切口疼痛拒绝咳嗽及腹腔引流不畅等情况,术后易出现肺部感染及膈下脓肿,因此术后应协助患者翻身拍背,鼓励及指导患者正确咳嗽咳痰,及时清除呼吸道分泌物,每天给予雾化吸入 2～4次;保证膈下引流管通畅引流,并注意观察引流液性状,了解有无膈下感染的症状,如术后高热不退,或术后一周体温降而复升,或伴有左季肋部疼痛等,应予高度重视。

3 结语

复杂性脾切除术后易出现各种并发症甚至死亡,故其对护理要求高。我们的体会是只要充分做好术前准备,术后密切观察病情变化,做好各种引流管的护理,才能减少和及时发现大出血、肺部感染及膈下脓肿等并发症,降低患者病死率。

[1] Ikegami T,Shimada M,Imura S.Recentrole of splenectomy inchronic hepatic disorders.Hepatol Res,2008,38(12)：1159-1171.

[2] 杨连粤,郭磊.复杂性脾切除 102例回顾性分析.中国实用外科杂志,2009,29(5)：403-405.