中西医结合治疗胫腓骨骨折并发筋膜间室综合征

孙忠武 孙守勇 牛光远

骨筋膜室综合征(OsteofascialCompartmentSyndrome,OCS)是创伤后严重并发症之一。在胫腓骨骨折中,由于各种不同原因造成骨筋膜室内压力增高,局部血液循环障碍,导致肌肉缺血坏死,神经麻痹。治疗中若不及时发现,正确处理,将导致小腿部肌肉坏死影响功能,重者截肢、死亡等。中西医结合治疗,降低渗透压、止血、利尿,可获得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例患者中男 29例,女 7例;年龄 14～68岁。致伤原因:车祸 31例,跌伤 5例。骨折部位:小腿上 1/3段 22例,小腿中 1/3段 9例,小腿下 1/3段 5例。合并伤:股骨干骨折 6例,肋骨骨折 4例,骨盆骨折 3例。

1.2 临床表现 患肢张力性水肿,皮肤触之坚硬如橡皮,皮温低,疼痛难忍,小腿前外侧及足的皮肤感觉减退,被动牵拉痛,足背动脉及胫后动脉搏动减弱,皮肤苍白。

1.3 治疗方法

1.3.1 胫腓骨骨折并发筋膜间室综合征的患肢尽量减少活动,解除一切外固定及包扎物,放平患肢,将受伤肢体暴露在凉爽的环境中,或采取局部降温措施。纠正休克及酸中毒,

1.3.2 外敷中药 用无菌绷带浸玉真散酒后自小腿至足部环形缠绕包扎,然后固定好外固定物。每日换药 1次。

1.3.3 伤后在 10 h内,用 Whilesides骨筋膜室测压法[1]。先快速给甘露醇 250ml,10min内滴完,1.5h后再给 250ml静脉滴注。两次甘露醇间用 10%葡萄糖注射液 500ml加复方丹参注射液 8ml和地塞米松 20mg维持。保守治疗观察 6h如在该期间内诊断性治疗效果不佳或加重,则须急诊,在硬膜外麻醉下行受累骨筋膜室彻底切开减压术。

1.3.4 玉真散酒制法 取南星 50g、天麻 50 g、白附子 50g、防风 80g、羌活 80 g、大黄 100g、白芷 100 g、冰片 5 g,用 75%酒精 2000ml罐装浸泡,密封备用。

2 结果

2.1 疗效评定标准 ①有效:下肢疼痛明显减轻,麻木感及足被动牵拉痛消失,间隔区内组织压力＜4.00kPa。②无效:异常疼痛缓解,被动牵拉痛仍存在,足背动脉搏动消失,组织压 ＞4.00kPa。

2.2 治疗结果 ①伤后 6 h以内 29例中 19例经中西医结合治疗,尿量明显增加,筋膜间室综合征症状减轻。10例不能缓解者切开减张。②伤后 10 h以内 7例,经中西医结合治疗3例缓解,4例 12 h后不能缓解,切开减张,肌肉无坏死。

3 随访

门诊随访 1～32年,随访 23例,1例失访;经随访所有骨折均骨性愈合,创面愈合良好,膝关节活动范围除 1例 45°外,其余均 ＞90°,踝关节活动正常。

4 讨论

如何早期诊断骨筋膜室综合征,关系到早期处理和预后。如果按照“5P”作为诊断标准,则病程已属晚期。对于有导致该病的病因,特别是骨折、挤压伤等,应特别警惕,应密切观察病情变化。根据本组的临床分析,笔者认为早期诊断的标准为:①出现与骨折不相称的剧烈疼痛及被动牵拉试验阳性,后者尤为重要,在没有测压的条件下,它是确立诊断的主要依据,而且是定位的标志和手术减压的指征[2],但该症状对脑外伤等神志不清的患者无效。②高度肿胀,出现张力性水泡。③骨折端远侧部分有静脉回流障碍或动脉供血不足的表现。④感觉过敏,麻木,蚁走感,肌无力,进而肌力逐渐丧失。⑤骨筋膜室压力测量方法:所有疑似患者入院后均用Whiteside针刺测压装置监测小腿部骨筋膜室内压,室内压＞30mm Hg诊断即可成立,在早期诊断具有重要价值。筋膜室内压力的最高点往往在骨折或损伤平面 5 cm范围内,超过 5 cm其筋膜室内压力可降低约 20mm Hg,所以寻找压力的最高值应在损伤平面 5 cm范围内,并尽可能测量所有的筋膜间室[3]。但组织测压完全受到患者血压等情况的干扰,准确性受到一定的限制,有条件时可以作为诊断的参考依据。⑥多普勒超声血液探测仪或彩超检查腘动脉、足背动脉血流及搏动情况,同样具有简便、快速、无创等优点,也是有助于早期诊断的一种重要方法。后两项对脑外伤等神志不清的患者有重要意义。

筋膜室切开减压治疗 OCS常被列为急症手术,小腿内外侧联合切口,做 4个筋膜间室切开减压贯通 4室。筋膜室切开减压的切口应足够大,筋膜室及肌间隔要切开,减压充分彻底,清除坏死组织和积血块,切开挫伤肌肉的肌膜。对于骨折的处理,因钢板增加筋膜室体积,石膏外固定可因压迫肢体而致OCS,又不利于伤口的换药及术后的功能锻炼和护理。因此应选用跟骨牵引或外固定支架固定骨折端。

目前对小腿筋膜间室综合征切开减压的时间、范围、深度、是否同时内固定尚有争论[4]。胫腓骨骨折切开后变闭合骨折为开放骨折,更易招致细菌感染、骨髓炎等。采用中西医结合治疗方法,简单易行可免于手术引起的骨感染。

对筋膜间室综合征的治疗,早期应用甘露醇治疗,国内外已有很多报道,甘露醇是安全无毒有效的降压利尿药物,进入体内的甘露醇仅分布在细胞外液中,由于渗透压作用,可将细胞内和血管外液体摄入到血管内;中药又能止血,保护血管,强心利尿协同作用,明显改善肾血流灌注,产生高渗利尿,而使组织压很快降低,可减少血管阻力,增加血流,增加氧的利用率,组织压得到改善,促进组织功能恢复。肢体缺血一定时间后单纯切开筋膜治疗骨筋膜室综合征可导致缺血-再灌注损伤,这是由于氧自由基诱发的膜脂质过氧化反应,使受到破坏的毛细血管内膜吸引血小板和白细胞粘附,并进一步损伤毛细血管内膜,形成恶性循环,最终形成微血栓,造成循环障碍。甘露醇具有对骨骼肌再灌注损伤的保护作用。

《外科正宗》说玉真散祛经络风寒,通络镇痛,解痉除挛,本法取此意而用之,在此基础上重用防风、羌活、白芷,再加以大黄,乃因其所含挥发油有抑菌作用,尤其是大黄、白芷。据抗菌试验表明它们对大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、绿脓杆菌、霍乱弧菌等以及皮肤真菌均有抑制的作用,而且白芷还有兴奋神经,扩张血管的作用;大黄有清热解毒,消肿止痛之功效;冰片能引药深透,直达病所;全方有清热拔毒,疏通卫气的作用,再辅之以甘露醇可进一步提高治疗效果[5]。

胫腓骨骨折合并软组织损伤严重时,一定要高度警惕骨筋膜室综合征的发生。减压彻底,清除坏死组织,通畅引流,并联合中西医结合疗法,可取得满意疗效。

[1]克伦肖.过邦辅编译.坎贝尔骨科手术大全.上海翻译出版公司,1991:1091.

[2]Tiwari A,Haq AI,Mpint F,et al.Acute compartment syndrome.Br JSurg,2005,89(4):397.

[3]江振华,邓少坚.筋膜间室综合征非手术治疗.中华外科杂志,1999,37:182.

[4]Mabee JR.Compartment syndrome:a complication of acuteextremity traumas.JRmerg Med,2004,12(5):651.

[5]苏杰,顾玉东.中药对血管内皮细胞缺血缺氧损伤保护作用的实验研究 .中华手外科杂志,1995,1∶41.