泛发性脓疱型银屑病的治疗现状

437100 广州军区武汉疗养院温泉康复疗养区(195医院) 范平

泛发性脓疱型银屑病 (generalized pustular psoriasis，GPP)临床虽不太多见，但治疗却较为棘手，当前对临床医师仍然是一个困扰。近几年来临床一线用药主要有阿维A、MTX、糖皮质激素及环孢素A等，DDS、甲砜霉素、他克莫司等亦时有应用。窄谱紫外线照射显示了一定优势。令人欣喜的是，近年来部分生物制剂的试用，给治疗GPP带来了新的希望。

1 目前临床常用药物

阿维A能影响细胞的增生与分化，调节表皮角质形成细胞的终末分化，抑制淋巴细胞的增生，并能显著降低血浆中的P物质[1]，从而产生抗炎及免疫调节作用。其临床应用已较为普遍，成为首选药物，但疗效报道不一。苗国英等[1]单用该药治疗26例，用药剂量0.25～0.75 mg/(kg·d)，疗程12周，结果治愈20例，显效3例。而王刚等[2]采用口服该药加外用药等治疗14例，有效率仅35.7%。研究表明[3]，有家族史和接受过系统糖皮质激素或免疫抑制剂治疗是影响阿维A疗效的个体化因素。

阿维A治疗儿童GPP疗效令人满意。陶建凤等[4]以0.1～0.3 mg/(kg·d)剂量治疗25例，平均5～8 d脓疱均消退，体温恢复正常。平均16 d痊愈，且均无明显副作用。张立新等[5]治疗12例，10例均在2周内痊愈或显效，另2例服药2周无效，加服泼尼松2周后获显效。针对儿童病例的发病特点，治疗时医者均注意同时使用了抗生素。

治疗GPP多不主张系统使用糖皮质激素，但当阿维A疗效不佳时，可考虑联合使用之以提高疗效[5]。徐涵等[6]将小剂量泼尼松(20～30 mg/d)与阿维A联合治疗10例，2周有效率达100%。

MTX是目前治疗GPP的另一种一线药物。何玉清等[7]观察11例，2周有效率为72.7%，且副作用低于阿维A组。

环孢素A主要作用于T辅助细胞和细胞毒性T细胞，是强效的免疫抑制剂，治疗GPP见效快，但价格较为昂贵。王南等[8]对1例使用过抗生素、非甾类抗炎药、MTX、阿维A、雷公藤多苷均无效的患者加用环孢素A治疗，3 d即无新脓疱发生，4 d关节肿痛好转，3周关节疼痛消失，2个月皮损恢复正常，药物逐渐减量。程纪群等[9]治疗7例，用药7～10 d全身脓痂、痂皮大部分脱落，25 d左右均临床痊愈。我们提出，应慎重选择病例，肝肾功能不全及伴有心血管疾病者要慎用，辅以营养支持治疗可明显缩短疗程。

他克莫司(tacrolimus TK506，Prograf)是一种大环内酯类抗生素，为调钙磷酸酶抑制剂，其免疫抑制作用是环孢素A的10～100倍，并具有良好的抗炎作用。国内程纪群等[9]用以口服治疗包括红皮病型病例共3例，均在1个月内临床痊愈。国外局部外用也显示出了良好的效果[10]。

DDS、甲砜霉素、抗生素、昆明山海棠等亦是当前治疗GPP的较常用药物。

2 生物制剂试用观察

近年来，随着分子生物学的研究进展，一些生物制剂已初试于临床，并取得了一定成功。英利昔单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)是两种抗TNF-а抗体。前者是一种人鼠嵌合单克隆抗体，主要用于类风湿性关节炎及银屑病等。Benoit等[11]报道英利昔单抗对GPP皮损部位的IL-8，Gro-а及MCP-1的表达有明显抑制作用。临床应用能迅速缓解GPP的症状。有学者[12]用以治疗2例，3 d后即见皮损和全身症状明显改善。阿达木单抗是另一种抗TNF-а单克隆抗体，曾用于1例经MTX和环孢素A治疗无效的病例，表现出良好效果[13]。依那西普(etanercept)是一种重组可溶性TNF受体，治疗银屑病性关节炎有效且安全度较高。Ricotti等[14]将环孢素A与之联合应用治疗1例顽固性GPP，效果明显。鉴于英利昔单抗治疗GPP具有见效快、维持时间长和依那西普具有见效慢、维持时间短的特点，Weisenseel等[15]建议治疗GPP时，可首先使用英利昔单抗迅速控制病情，再施以依那西普以达到巩固维持疗效之目的。使用上述生物制剂治疗GPP虽然获得了一定成功，但须高度重视其副作用，因此应慎重选择病例。对于具有感染、心功能不全、凝血功能异常、免疫功能低下的患者，应尽量避免使用。

3 光疗法应用

窄谱中波紫外线(NBUVB)和PUVA不仅对寻常型银屑病而且对脓疱型银屑病同样有治疗作用。刘瑛等[16]对23例GPP在口服及外用药治疗的同时行NBUVB或PUVA光疗，效果优于无光疗组。NBUVB能诱导T细胞凋亡，抑制表皮朗格汗斯细胞、抗原递呈细胞及NK细胞的功效，减轻皮肤的炎症反应，治疗寻常型银屑病已被临床广泛应用。王刚等[2]用NBUVB全身照射治疗12例GPP，有效率达66.7%，优于阿维A组的35.7%。

4 联合疗法

GPP病情往往重笃，常伴有感染、发热、清蛋白降低、血钙值下降、肝功能异常等，因此常需要采取综合疗法。抗生素应用、补钙、补充清蛋白等是常用的对症或支持疗法。龚正军等[17]采用大剂量免疫球蛋白静注治疗15例，剂量为400 mg/(kg·d)，连用5 d，每月重复1次，连续3～5个月。同时常规给予泼尼松1～2 mg/(kg·d)分次口服。对照组16例则仅服用泼尼松。结果治疗组退热时间短于对照组，皮损开始消退和完全消退的时间均早于对照组，平均住院天数和复发例数均明显少于对照组。

对于中、重度银屑病，有学者[18]提出了联合、交替和序贯治疗的模式。联合治疗的目的是通过使用最小的药物剂量，使其互相协同或通过累加达到最好的效果，而使不良反应降至最少。如阿维A加光疗加外用药，小剂量环孢素A加MTX加光疗等。但具有增加皮肤癌变和毒性风险者则禁止联合使用，如环孢素加PUVA，MTX加阿维A[7]。我们[19]采用阿维A加昆明山海棠加温泉浴等治疗8例GPP，7例痊愈，1例显效。李卉等[20]认为糖皮质激素加阿维A可作为GPP治疗首选方案。交替治疗的目的主要是使毒副作用最小化。一种药物治疗达到毒性水平以前，或一种治疗方法其效果不再增加而毒副反应逐渐显现，此时就应当转换用另一种药物或方法。如MTX和阿维A交替，外用药、系统用药及光疗交替等。序贯治疗包括清除、过渡和维持3个阶段：清除阶段，就是通过强效药物快速控制症状。但此类药物往往副作用较大，因此病情一旦改善，就应逐渐减量开始过渡阶段。维持阶段就是用最小的药物剂量或使用另外的维持药物进行维持治疗。序贯治疗的全过程，根据病例情况也都可以贯彻联合用药的原则，目的是力求使疗效最大化，毒副反应最小化。

[1]苗国英，张西克，陈育民，等.阿维A治疗泛发性脓疱性银屑病及血浆P物质的检测[J].中华皮肤科杂志，2006，39(3)：172.

[2]王刚，高天文，刘玉峰，等.脓疱性银屑病76例临床分析[J].临床皮肤科杂志，2004，33(12)：717-720.

[3]吕世超，刘建军，胡成炜，等.影响阿维A治疗重症寻常性银屑病疗效的多因素回归分析[J].临床皮肤科杂志，2009，38(2)：77-79.

[4]陶建风，郭一峰，余红，等.儿童泛发性脓疱型银屑病32例临床与病理分析[J].临床儿科杂志，2007，25(4)：292-296.

[5]张立新，马琳.阿维A治疗12例儿童泛发性脓疱性银屑病疗效分析[J].临床皮肤科杂志，2007，36(9)：594-595.

[6]徐涵，郑捷.新体卡松联合泼尼松治疗脓疱性银屑病10例疗效观察[J].临床皮肤科杂志，2004，33(11)：706-707.

[7]何玉清，张锡宝，曾抗，等.阿维A与甲氨蝶呤治疗泛发性脓疱型和红皮病型银屑病的疗效及安全性评价[J].岭南皮肤性病科杂志，2006，13(1)：13-16.

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