杨 蕾 刘彦妙 河北省宁晋县计生局综合医院(055550)
子宫瘢痕处妊娠1例报告
杨 蕾 刘彦妙 河北省宁晋县计生局综合医院(055550)
子宫瘢痕处妊娠;中西医结合妇产科学
患者30岁,因停经80d,计划外孕,于2006年8月5日入院。以往月经规律3~5/30d,末次月经2006年5月15日,约于1个月前开始偶有恶心感,3d前因早孕要求住院手术终止妊娠,既往体健,孕3,剖宫产1,人工流产2。5年前剖宫产,1年前末次人工流产,手术均顺利。查体,体温、血压、心肺正常,肝脾不肿大。妇科检查,宫颈1°糜烂,宫体如孕80d大小,质软,前壁饱满感,未触及明显包块,双侧附件无异常。B超提示宫内妊娠,孕囊7.8cm×6.0cm,可见胎芽及胎心回声。血分析:红细胞4.5cm×1012/L,血红蛋白110g/L,白细胞6.8×109/L,中性0.78,出凝血时间正常。初步诊断宫内早孕,瘢痕子宫。入院后行羊膜腔外注入利凡诺引产。常规阴道消毒3次,在无菌操作下行插管术,12号橡皮导尿管经宫颈口插入宫腔,注入利凡诺100mg,再注入生理盐水5ml,10号丝线结扎导尿管,无菌纱布包裹尿管塞入阴道,插管顺利无出血,24h后取出尿管,患者有轻微下腹坠感,见红。在严格无菌操作下行钳刮术,探针探测宫腔12cm,宫口松,卵圆钳进入宫腔顺利,钳夹胚胎组织时见鲜血自宫颈口喷出约200ml,立即宫颈注射缩宫素10U,仍有鲜血流出,量减少。8号吸管吸出少量绒毛组织及新鲜血约500ml,退出吸管又有大量鲜血喷出,停止操作。总出血量达1 200ml。立即输血800ml,补液、缩宫素、抗生素静点,仍有阴道出血如月经量,8h后再次行清宫术,当刮匙至子宫峡部前壁时,又有大量鲜血喷出,未刮出绒毛组织,考虑子宫瘢痕处妊娠,停止操作,向家属交代病情,行剖腹探查术,术中见子宫如孕80多d大小,子宫下段前壁膨大,面积约5cm×5cm大小,紫蓝色,表面血管怒张并延至子宫动脉及主韧带处,即行子宫次全切除术,术后病理证实,为子宫瘢痕处妊娠。术后恢复良好,7d出院。
子宫瘢痕妊娠是异位妊娠中的一种特殊类型,发病原因主要为剖宫产术后有人工流产史,反复人工流产会损伤子宫内膜及剖宫产瘢痕,由于剖宫产多在子宫下段,此处肌纤维极少,子宫内膜间质缺乏,在剖宫产术后子宫内膜受损处一旦妊娠,受精卵着床常发生底蜕膜缺损,滋养叶细胞直接向肌层侵入,绒毛与肌层粘连,植入甚至穿透子宫肌层。子宫瘢痕妊娠的诊断:妊娠囊生长于子宫峡部前壁,因临床表现缺乏特异性,发病早期不易发现,除询问剖宫产史及反复人工流产史外,采取超声检查至关重要。子宫瘢痕妊娠的特异性影像学表现为:子宫前壁下段见不均回声,内有丰富血流或提示子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断。本例患者因B超提示宫内早孕,人流术前没有明确诊断,在两次刮宫中大出血,才考虑瘢痕妊娠,并及时行手术治疗,术后病理证实诊断正确,病人恢复较好。
由于子宫瘢痕妊娠行吸刮术很容易导致子宫穿孔及大出血,也有清宫4次后切除子宫的报道[1]。因此,有关专家对已明确诊断者不主张盲目行吸刮术。基于当前输卵管妊娠及宫颈妊娠药物治疗上的成功经验,药物治疗可作为一种治疗方法,多采用联合用药方法,如甲氨蝶呤与米非司酮联合等,但由于药物治疗的局限性,疗程长及成功率不高,往往需要考虑手术治疗。主要手术方法有病灶清除术,局部病灶切除术,子宫切除术等。笔者认为,手术治疗是可选择的安全有效的方法。○Y
[1] 邓雪莲.剖宫产术后瘢痕妊娠流产不全二例[J].中华妇产科杂志,1996,31: 286.
10.3969/j.issn.1672-2779.2010.24.052
1672-2779(2010)-24-0068-01
2010-09-08)