瘀毒伤络、阻络病机与脓毒症

刘清泉 张 伟 姜良铎 北京中医药大学东直门医院（100700）

瘀毒伤络、阻络病机与脓毒症

刘清泉 张 伟 姜良铎 北京中医药大学东直门医院（100700）

脓毒症；病因病机

脓毒症（Sepsis）的概念提出至今已有十余年，是在现代医学发展过程中逐步认识到的一个临床综合征，并非严格意义上的疾病。现代医学认为，脓毒症是由感染引起的全身炎性反应综合征（SIRS），证实有细菌存在或有高度可疑的感染灶；严重脓毒症指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压；脓毒症休克指严重脓毒症患者给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。脓毒症、严重脓毒症及脓毒症休克是反映机体内一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是SIRS不断加剧、持续恶化的结果。本病是临床上的危重病，死亡率高，对中西医都是挑战。

古代中医典籍中虽无“脓毒症”的病名，但是几千年的中医学发展历史中始终贯穿着对“脓毒症”的研究，在历代医籍中可以找到对脓毒症症候特点及诊治的描述。本病应归属于中医伤寒、温病的范畴，八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证对于本病都有非常重要的指导意义。我们经多年的研究认识到瘀毒伤络、阻络病机与脓毒症密切相关，故在以往论述的基础上对此再做进一步探讨。

1 脓毒症中瘀毒伤络、阻络病机广泛存在

在脓毒症发病过程中，毒邪内蕴是脓毒症发病的重要病理基础，且该病理状态广泛分布于全身脏腑经络，并在脓毒症发病的各个阶段处于不可忽视的地位。

所谓毒邪，是指凡对机体有不利影响的因素，无论这种因素来源于外界或体内统称为毒。以人的身体为界，可分为外来之毒与内生之毒。凡来源于身体之外的有害于身体健康的物质，均归于外来之毒的范畴，包括疫疠之气、瘴气、秽浊之气、虫兽之毒、药物之毒、饮食之毒等；凡是来源于体内的、人体不需要的、乃至于有害于健康的物质统归于内生之毒的范畴。内生之毒来源有三：一是指机体在代谢过程中产生的各种代谢废物，其在生命过程中无时无刻都在产生，是内生之毒的主要来源，也是机体排毒系统功能紊乱时存留在体内危害人体健康的主要因素；二是指那些本为人体正常所需的生理物质，由于代谢障碍超出其生理需要量而转化为致病物质形成毒，如血糖、血脂过高；三是指本为生理性物质，由于改变了它所应存在的部位而成为一种毒，如胃液是人体正常的消化液，当进入腹腔引起腹膜炎时，即成为内生之毒。机体内、外之毒密不可分，外毒侵入人体，脏腑功能失常，瘀浊内蕴，可生内毒；内毒产生后，耗伤正气，正气虚衰，卫外力弱，又易招致外毒，二者互生互存，共同毒害机体。

在脓毒症中，“毒”包括了致病微生物、病原体及其产生的毒素等，此为外来之毒。患者或因久病体衰、或因外伤卒病，致使机体正气不足，气血阴阳失衡，机体卫外不固，令毒邪有内侵之机。外来之毒扰乱机体正常代谢及功能，入里化热，变生热毒（刺激机体产生大量自由基及细胞因子等），热毒煎熬血液，加之气虚无以行血，则血流瘀滞，“血不利则为水”，血瘀则津停化为痰浊（组织水肿等），热毒痰瘀是在外来之毒基础上产生的，可通称为内生之毒。机体感受外来毒邪刺激后所诱发生成的多种炎性介质和信号转导因子等，本是人体正常免疫和内分泌调控网络的一部分，但其分泌产生的数量和时相超过机体的需要，蓄积在体内衍变成内生之毒，成为毒邪的主要部分。又因正虚难以抗邪外出，而致毒热、瘀血和痰浊积于体内，毒邪进一步危害机体。内外之毒相互蕴结，阻遏三焦气机，灼伤气阴及脉络，脏真受损（脏器功能障碍），机体阴阳气血逆乱，进一步生成更多的毒邪，出现恶性循环。多器官功能障碍综合征的发病往往由外来毒邪诱发启动，而致内生毒邪大量产生和蓄积，造成气血运行的失调和脏腑功能的紊乱，甚至发展成阴阳之气骤然不相顺接，气机严重逆乱的危重急症。正虚欲脱、阴阳离决是病情发展的必然趋势。

机体由于外感六淫毒邪，或外伤、烫火伤、中毒等，导致内生热毒、瘀血，或损伤正气，正邪相争，虚实夹杂，而致本病的发生。根据脓毒症的临床特点可分为初期、极期和恢复期。初期以实证为主，表现为“正盛邪亦盛”的病理变化；随着病情的不断深入发展，病变表现为“虚实夹杂”的复杂症候；极期突出在“正衰邪盛”及“正衰邪衰”的状态，由脏器的功能失调最终发生“脏器衰竭”的局面；恢复期多表现为正虚邪恋的状态。脓毒症初期，病邪侵及人体，即外来毒邪损伤机体的过程，损伤逐渐加重，并广泛损及人体络脉，使得病变广泛，引起机体全身性反应，外来毒邪留而不去，引发机体进一步失控的损伤，瘀毒损络不能及时得到终止和清除，毒邪进一步瘀滞而阻于络脉，大量内生毒邪蓄积，甚至导致全身凝血功能障碍、循环功能障碍、呼吸窘迫综合征、肾功能损伤、肝功能损伤等“多脏器功能障碍及衰竭”的危重症，故即使在出现正气欲脱的休克期时，患者体内瘀毒伤络、阻络的病理过程依然存在。由于脓毒症正虚而邪盛，毒邪可由表浅之阳络迅速深入阴络，成为主要的病变位置。络病具有易滞易瘀，易入难出、易积成形的特点。在多器官功能障碍综合征发病过程中，毒邪侵袭络脉，由于病位深，正虚邪恋，病邪盘踞脏腑之络，疾病缠绵难愈，如叶天士说:“经年累月，外邪留著，气血皆伤……其化为败瘀凝痰，混处经络……多年气衰，延至废弃沉疴”，吴鞠通则称其“久而不散”，张聿清更明确指出:“经者为经，横者为络，邪既入络，易入难出势不能脱然无累”，诸家所言道出了邪入阴络，化为败瘀凝痰混处络道，病邪易入难出，胶痼难愈的病机特点，这正是多器官功能障碍综合征病程变化特点的根本原因：即该病一旦发病，病情就会急遽加重，播散到多器官多系统，而疾病恢复过程则相对缓慢，而且常出现脏器功能难以恢复的后遗症。这是由于毒邪深入络脉的特殊病位所决定的。因此，在脓毒症的恢复期，瘀毒阻络病机也依然不容忽视。

综上所述，可见瘀毒伤络、阻络病机贯穿于脓毒症的整个病变过程，始动阶段瘀毒伤络为主，产生内生毒邪，从而导致内外毒邪合而为用，进一步伤络损络，毒邪留而不去，则为阻络。同时由于络脉广泛分布于机体，而使这种内外毒邪的致病范围广泛波及人体，导致全身的反应和多脏器的损伤。

2 解毒、排毒、通络应贯穿于脓毒症治疗始终

瘀毒伤络损络病机可以说在空间和时间上均广泛存在于脓毒症的发病过程中，空间为其病位广泛涉及全身各个脏器和系统，时间为其贯穿于脓毒症发病的始末。

内经提出“通则不痛，痛则不通”的理论，姜良铎教授进一步引申提出“通则不病，病则不通”的管道学说。认为人体在正常生理情况下有一套动态的、立体的、完善的排毒系统。这套排毒系统主要由脏腑、排毒管道和气血组成。其中脏腑器官本身的功能完善和彼此之间的功能协调，是产生内生之毒和排出内存之毒的物质基础之一，即脏腑功能之一是排出毒素。如脾胃系统，既是人体气血生化之源，又通过脾升胃降推动肠腑将糟粕之毒排出体外。排毒管道包括五官九窍、腠理毛孔、经络血脉等体内所有管道系统。在管道通畅时，内生之毒可以通过自身的排毒系统将体内之毒排出体外，不致使毒存体内损害脏腑器官。只有当毒过强过盛或排毒系统功能发生紊乱时，管道欠通畅或不通畅，毒才会留而不去导致疾病的发生。而在脓毒症的发病过程中，既有外来毒邪，又有内生毒邪，外来毒邪损伤机体产生内生毒邪，内外毒邪又共同损伤络脉，使内生毒邪不断产生和积聚，毒损络脉，而络脉广泛分布于人体的脏腑组织器官，病位深在而广泛，毒邪导致机体气血功能紊乱，从而使机体正常的排毒系统受损。因此在脓毒症的治疗过程中要时刻注重解毒、排毒、通络以顾护和修复人体的排毒管道。

脓毒症的病情是动态发展变化的，严重者病情凶险，变化急剧，迅速出现脓毒症休克和多脏器功能障碍。因此在解毒、排毒、通络治疗原则指导下，要针对具体病情采取不同的治疗方法。脓毒症早期以高热为主症时，此期病邪在表，治疗重在早期，“其在表者汗而发之”，当顺势利导，解毒排毒。其病位在三阳、营血，病机为邪热内闭，气机郁滞，基本治法应突出“和、解、清、透”，基本方剂为柴胡剂合麻黄剂。病情轻者小柴胡汤合麻黄汤加青蒿；病情重内热郁甚，腹胀便秘者应用大柴胡汤合麻杏石甘汤加青蒿；血小板进行性下降出现早期凝血功能紊乱者，为热入营血，当合用犀角地黄汤。凝血功能紊乱期，若表现为气虚阳脱，瘀毒损络，症见喘急，冷汗淋漓，四肢不温或厥冷，出血，或神昏，或发热，脉微欲绝，舌淡苔白水滑，则要益气回阳，活血通络，可选用参附汤加当归、红花；若表现为气虚阴脱，瘀血损络，症见身热骤降或高热不解，烦躁不安，颧红，神疲气短，汗出，口干不欲饮，舌质红少苔，脉细数无力，则要益气养阴固脱，活血通络，选用生脉散加丹参、当归、红花。对于休克期气虚阳脱阴竭证，症见身热骤降或高热不解，烦躁不安，喘急，冷汗淋漓，四肢不温或厥冷,或颧红，或出血，或神昏，舌质红苔白，或少苔而润，脉细数无力，则要益气回阳固脱，活血通络，用参附汤合生脉散加红花。同时在脓毒症的各个阶段，可根据情况选用中药注射液，如气阴虚、脱者选用生脉注射液；气阳虚、脱者选用参附注射液；而在脓毒症的整个病程中都有瘀毒伤络阻络的病机存在，可选用血必净注射液活血化瘀通络。

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[2] 姜良铎,焦扬,王蕾.从毒论理,从通论治,以调求平[J].中医杂志,2006,47(3): 169-171.

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.138

1672-2779（2010）-17-0199-02

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