消化内镜清洗消毒操作指南

（中华医学会消化内镜分会内镜清洗消毒协作组讨论稿）

随着医疗技术的发展和进步，各种消化内镜在临床上的应用越来越广泛，为疾病的诊治与预防起到了积极的作用。但是作为一种侵入性的诊疗方法，通过内镜传播感染的可能，也越来越引起人们的重视。

2004年我国卫生部公布了《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》，使国内的内镜消毒工作走上了有法可依的正规化道路。内镜在临床使用时会受到微生物的污染，对内镜未采取合理的清洗、消毒或灭菌措施，已经造成多次爆发性院内感染，甚至是威胁生命的感染事件。因此，正确地对内镜进行消毒，预防与控制内镜引起交叉感染和危害，对患者和工作人员都有极重要的意义。

1 内镜相关的感染传播

1993年美国消化内镜学会统计：内镜相关感染的发生率是1/180万。但是这一数字也许只是冰山一角，实际的内镜相关感染率远远高于这个数字，特别是在内镜清洗消毒不严格的国家和地区。理论上各种病原微生物均有可能通过内镜诊疗操作进行传播。

细菌感染比较容易发现，因为多数细菌感染潜伏期短，患者很快就表现出临床症状。从1974～1987年，全球共报道84例内镜导致的沙门氏菌感染；1974～1993年全球共报道45例内镜相关铜绿假单孢菌感染。然而病毒感染潜伏期较长，明确病毒感染与内镜操作之间的关系即对病毒感染的确定非常困难。Morris等曾报道2个由内镜传播HBV的病例。Bronowicki等报道2例患者接受结肠镜检查后感染了HBV，而使用的肠镜此前刚为一位HBV感染的患者做过检查。国内目前尚未见有关内镜相关感染传播的文献报道。有些免疫缺陷综合征、长期服用抑制免疫反应药物、体内有人工瓣膜或者人造血管植入物的患者，免疫功能降低，更是感染的高危人群。

内镜诊疗导致感染的主要危险因素有：（1）清洗、消毒流程任意省略，内镜洗涤剂、消毒剂浓度及作用时间不足；（2）内镜的某些特殊腔道（十二指肠抬钳器孔道、注气注水孔）清洗不干净；（3）内镜腔道干燥不彻底；（4）内镜消毒后漂洗时被水污染；（5）内镜腔道内形成细菌生物膜；（6）内镜清洗消毒机没有自身消毒功能导致机器本身被污染。

2 消毒隔离制度与要求

根据医疗设备使用中的感染风险，将其分为三类（Spaulding分类）：（1）高危险类：进入正常无菌组织或血管系统的器械。要求灭菌，如活检钳和乳头切开刀等。（2）危险类：主要指与完整的黏膜接触而一般不穿透无菌组织的器械，如消化内镜，至少需要高水平消毒，即破坏所有有活力的微生物和一部分细菌孢子。（3）普通类：通常不接触患者或仅接触完整皮肤，如听诊器或患者用手推车，这些可以按低级消毒标准消毒。

内镜及其附件使用后应立即进行清洗、消毒或者灭菌，其时间应用计时器进行控制，禁止使用非流动水清洗内镜。

内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括：患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。对消毒剂浓度每天进行检测并登记。

3 内镜清洗消毒间设置

对内镜及附件的清洗消毒应在单独的清洗消毒间完成。房间应有足够的面积、良好的通风设备、工作流程和工作台面、照明、充足的水电供应。洗消区域内应当有无菌水或者是至少达到饮用水标准的水源供应。

4 工作人员防护与培训

从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应按标准预防的要求做好个人防护。工作人员清洗消毒内镜时，要穿戴必要的防护用品（工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套）。

医务人员还应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。培训内容应当包括：个人防护知识（包括清洗剂、消毒剂外溅时的应对防护知识）、国家关于血源性病原体职业暴露的相关规定、内镜及附件清洗消毒的程序、内镜的构造及保养知识、疾病的传播知识、安全工作环境的维护、高水平消毒剂的使用及医疗废物处理等内容。培训形式可采用理论授课与实践操作相结合的模式。这种形式的培训应该每年举行，并对相关从业人员进行资格认证，以确保内镜感染控制的有效性。培训单位可以是当地的内镜质量控制中心或者是相关的学会。

5 附件清洗消毒灭菌要求

活检钳、圈套器、注射针、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、取石球囊、扩张球囊、扩张探条、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。灭菌前，先将上述附件放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，仔细冲洗附件的腔道，清洗后并擦干；擦干后的附件用多酶洗液浸泡，有些附件还需在超声清洗器内清洗5～10分钟，某些难以清洗消毒的附件如注射针、切开刀等，因为其管腔很细，容易残留血液或有机物，如为一次性使用物品应当一次性使用。附件首选的灭菌方法是压力蒸汽灭菌，其次可用环氧乙烷灭菌、2%碱性戊二醛（浸泡10小时）灭菌。

弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒或灭菌，消毒可用有效氯含量为500 mg/L的含氯消毒剂，2 000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶及连接管要每天采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、进行清洗，清洗后用含氯消毒剂或过氧乙酸消毒。所有的内镜使用水槽，除了传统的含氯消毒剂浸泡消毒外还可使用氧化表面快速喷雾消毒剂，对每个水槽进行快速消毒，具体方法按厂家说明进行。

6 内镜的手工清洗消毒要求

6.1 预处理

消化内镜从患者体内拔出后，在还未撤下光源前，应当用蘸有清洁剂的湿纸巾或湿纱布擦去外表面污物，然后将内镜的前端置入装有清洁剂的容器中，先反复送气、送水再做吸引10～15秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中（内镜置于合适的容器内送至洗消间，可以防止转运过程中的污染）送清洗消毒室。注意：擦洗用的纱布应一用一弃。

预处理非常重要，可以防止内腔表面的有机物和无机碎屑干燥，且可去除大量微生物。

6.2 清洗消毒间内的处理

6.2.1 手工测漏

先取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮。在将内镜浸没入水中之前，连接好测漏装置，并注入压力，然后将内镜先端浸入水中，同时向各个方向弯曲内镜先端，观察有无气泡冒出。试漏后开始清洗，如有渗漏，应及时保修送检。

6.2.2 清洗

（1）水洗

将内镜完全浸没在水中，在流动水下彻底冲洗，用纱布或海绵反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物，反复发刷洗至没有可见的碎屑及组织为止。取下的活检口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮用小软刷反复刷洗。

安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，然后用吸引器反复抽吸活检孔道，全管道灌流器接50 ml注射器，吸清水注入送气送水管道。以上操作也可以由自动泵来完成；安装好全管道灌流器后，使流动水反复冲洗内镜的各个腔道（注气注水孔）。十二指肠镜抬钳器孔道用5 ml注射器反复冲洗。水洗完成后将内镜外表面和附属件擦干，管腔内注入空气排出多余水份。注意：使用的纱布须一用一弃，管道刷须一用一消毒（高水平消毒）。

（2）清洁剂清洗

将内镜全部浸没于清洁剂中，反复擦洗内镜外表面，接全管道灌流装置，将清洁剂液反复冲洗内镜的每个腔道或手工完成该步骤：先用注射器抽吸清洁剂100 ml，冲洗送气送水管道，再用吸引器将清洁剂吸入活检孔道，内镜的操作部及外表面用清洁剂擦拭。取下的活检口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮也要用清洁剂刷洗或置于超声波清洗器中清洗。

清洗内镜的清洁剂分为：含酶、非酶和含抗微生物成分的清洁剂。应尽量选择无泡沫的清洁剂，这样便于工作人员在清洗过程中看清器械，避免人员受到伤害，并利于清洗器械表面，清洁剂的配置和浸泡时间按照产品说明书进行。选择的清洁剂应该能够有效地松解黏附在内镜上的有机和无机的碎屑，以便清洁剂和随后冲洗的水能有效地将它们去除。含酶清洁剂不具备杀菌作用，需要一用一换。一般来说，酶作用的有效温度高于室温（20～22℃），要按照生产厂家推荐的温度使用含酶清洁剂。

6.2.3 漂洗

用流动水彻底冲洗各管道及取下的各个部件，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。各个腔道内注气，排出多余的水分，擦干内镜外表面，防止多余的水分来稀释消毒剂。取下的活检口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮要用流动水冲洗以去除酶洁液。

6.2.4 消毒

清洗结束应立即对内镜及取下的活检口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮进行消毒。使用高水平液体消毒剂必须待内镜全部浸没在消毒剂中，才可以连接全管道灌流器，将消毒剂注入到内镜的所有孔道中并与之充分接触。使用的液体消毒剂必须在规定的温度、浓度下与内镜作用一定时间，才能达到高水平消毒。必须每天监测消毒剂浓度并进行记录，超过使用期限的消毒剂即使仍在规定浓度以上也不得再使用。完成高水平消毒取出内镜之前，要用空气彻底吹洗所有内镜孔道。

最常用的消毒剂有2%碱性戊二醛。胃镜、肠镜、十二指肠镜室温下在2%碱性戊二醛中浸泡不少于10分钟，结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。当日不再继续使用的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。0.55%邻苯二甲醛达到高水平消毒的时间为5分钟，其具有宽泛的pH值范围3～9，还有极好的稳定性。注意：邻苯二甲醛可与氨基和巯基发生反应，可导致亚麻布、衣物、皮肤、器械、自动清洗设备等产生着色反应。过氧乙酸与戊二醛杀菌作用相同，对细菌和病毒（HBV、HIV）5分钟杀灭，10分钟浸泡可杀灭芽胞（0.35%过氧乙酸），过氧乙酸原液可引起皮肤损害，稀释后毒性便变小。最大缺点是有臭味，现在必须在密闭环境下消毒内镜即需要清洗消毒机，有机酸对金属有腐蚀作用，过氧乙酸中加入缓冲剂不损害内镜。

6.2.5 终末漂洗

高水平消毒后，清洗消毒人员应当更换手套将内镜从消毒槽取出，连接全管道灌流器，用无菌水、过滤水反复冲洗各孔道、内镜外表面及取下的活检口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，去除多余的消毒剂。注意：水过滤装置中的滤菌器必须定时更换，否则该装置也是导致再污染的重要因素。

6.2.6 干燥

用酒精冲洗所有管道，至管腔另一端能看到酒精流出，然后用洁净空气吹洗所有孔道至其完全干燥，用纱布擦干内镜外表面。取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，用于下一患者的诊疗。注意：在每次操作之间及在储存内镜之前对内镜进行干燥，对预防病原体传播及院内感染是非常重要的步骤。

6.2.7 储存

每日诊疗工作结束将内镜储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。储存内镜时要将所有活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮取下。储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、同时要便于清洁，每周清洁消毒一次。

7 内镜自动清洗消毒机

内镜清洗消毒机是使用化学消毒方式对内镜进行清洗和消毒的设备。其前提是保障整个内镜清洗消毒过程的安全有效。在内镜进入消毒机之前必须先进行预清洗，洗去大部分内镜外表面和内腔面的组织和黏液及血液，然后将内镜置入洗消机内，并用专用的连接器将内镜各个孔道与洗消机连接；然后关闭舱门，启动洗消程序。

作为内镜自动清洗消毒机应具备以下基本要求：（1）能通过所有的内镜腔道；（2）清洗剂和消毒剂循环后应该接彻底的冲洗循环和加压送气以去除所有的残留液体；（3）机器必须具备自我消毒功能；（4）最好具备有乙醇冲洗和送气压力干燥程序；（5）具有自带或外部的水过滤系统；（6）具有数据打印功能，客观记录操作过程；（7）最好具有持续泄漏测试系统。注意：十二指肠镜的抬钳器管道很细，有些内镜自动清洗消毒机不能产生推动液体通过管腔所需的足够压力，此时就需要手工清洗此管腔。

8 质量控制

消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。对内镜所有的孔道进行采样，消毒后的内镜合格标准为：细菌总数＜20 CFU/件，不能检出致病菌。

总之，按照操作指南进行内镜清洗消毒是内镜检查是否安全的关键因素，各医院现阶段的客观条件、人员培训、资源可能不同，但内镜消毒必须采取高标准严要求。所有进行内镜检查或治疗患者均要被认为是一个潜在的传染源，每次内镜操作完成后，内镜及其附件必须以同样的程度严格消毒或灭菌。