痔病的三种术式选择探讨

范建明 罗志渊 龚建明 顾 俊 须海丰 徐 琴 江苏省太仓市中医院（215400）

痔病的三种术式选择探讨

范建明 罗志渊 龚建明 顾 俊 须海丰 徐 琴 江苏省太仓市中医院（215400）

痔病的治疗方法多种多样，综合我科5年来收住的痔病患者，随机选取385例病例进行研究，将采用三种常用的手术方式的患者分别进行分组，吻合器痔上黏膜环切钉合术组(PPH)、自动套扎术组、外剥内扎术组，兹对385例病例作回顾性分析总结。结果表明：三种手术方式都有较好的临床效果。

痔病；手术

1 临床资料

所有病例均为自2005年1月至2010年1月我科住院病人随机选取385例确诊为混合痔病例，符合2000年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔的诊断暂行标准》[1]，其中混合痔206例，急性嵌顿痔45例，内痔Ⅲ～Ⅳ期143例。患者年龄18～65岁，平均35岁，男性260例，女性125例，病程2天至15年不等，平均1.5年。

入选病例中将采用吻合器痔上黏膜环切钉合术的157例为A组、采用自动套扎术的66例为B组、采用外剥内扎术的162例为C组。

2 治疗方法

2.1 吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH术） 本组病例均在低位腰麻或腰硬联合下行PPH术。操作要点：荷包应选择在齿线上2.5cm到4cm黏膜下做荷包潜行缝合，双线单荷包牵引，击发吻合器应保持关闭状20秒，吻合口渗血或搏动性出血用丝线做跨环缝扎止血。女性患者阴道指诊是常规。

2.2 自动套扎术 在局麻或无麻醉下进行。操作要点：负压管自动吸引内痔区应于齿线上0.5cm以上，将痔核吸入套管内，应作轻微抖动后再将胶圈送入痔核基底部，避免过多套扎痔黏膜组织。

2.3 外剥内扎术 在局麻或腰硬联合麻醉下行手术。操作要点：结缔组织或静脉曲张外痔应剥离至齿线上0.3～0.5cm，嵌夹痔核，国产7号丝线结扎。切除多个痔核，痔与痔之间应保留皮桥。超过3个痔核以上者可作部分括约肌挑断术，痔上黏膜松弛者可行消痔灵液注射。

2.4 术后处理相同 常规换药、补液抗炎、止血治疗。

3 结果

3.1 疗效制定标准 依照临床只治疗有症状的痔，不治无症状痔的原则。治愈：治疗后痔的症状消失，肛门功能恢复正常，三种术式的临床治愈率100%，但其在术后疼痛、出血、水肿等并发症，在术后肛门功能障碍、创面愈合时间、住院费用上等方面存在差异。见表1。

4 讨论

4.1 1975年thomson首次提出肛垫学说，1994年Lorder进一步提出肛垫下段学说，认为肛垫是人体正常解剖结构，其主要作用是协助肛门括约肌起到密闭肛管，防止液流失禁，另外它有丰富动脉吻合支及感觉上皮，临床上的痔主要是因为肛垫病理性肥大或移位伴静脉曲张形成，因此痔手术的治疗目的应是消除临床症状，保护正常组织，而非消除肛垫本身，PPH术是基于此理论设计，实质是保留肛垫的完整性，切除松弛的直肠黏膜，使脱垂的肛垫被向上牵拉和悬吊，恢复肛垫正常解剖位置，消除直接脱垂的症状；黏膜下层痔的血供被切断，痔在术后两周左右逐渐萎缩；保留肛垫解剖结构，因而术后精细控制大便功能基本不受影响。2000年起采用PPH治疗重度痔，已在国内广泛开展，临床治疗效果满意，但对手术方式术后评估及并发症鲜有报道，我们对本组病例进行2～3年的不定期随访，其中有5例痔病复发，需再次进行手术治疗；吻合口继发性出血7例发生在术后7～15d，原因为便秘或活动过度后引起再次入院，予肛内放置腔管压迫或予出血点缝扎止血。术后肛门功能障碍两例，一例表现为排便困难，努挣难下，肛检吻合口无异常，痔核完全消失。一例表现为便意频作，便后缓解，可能存在个体性差异，至今未见明显好转。1～6月内出现吻合口狭窄2例，予行手法扩肛好转。本手术器械较为昂贵，手术需一定经验的临床医师操作完成。

4.2 自动套扎术 《五十二病方》：“牡痔居窍旁……系以小绳，剖以刀”。

1974年浙江陆琦研制成吸引套扎器，其吸引部分主要由电动吸引器组成1977年上海喻德洪等制成吸引式和牵拉式套扎器，福建邓正明利用拔火罐形成负压吸引的原理将电动吸引改为类火罐装置。南京市中医院肛肠科和江苏江阴华兰生物科技公司联合对该项技术进行了创新性改进自带光源和齿轮传动负压装置无需外置光源和负压系统，利用乳胶环的弹性，套于痔基底部阻断血运，使痔核发生缺血性坏死、脱落，达到切除痔团的目的复发率低，疼痛轻，该术式在传统套扎的基础上，进行了改进与完善。术中实现了自动，术后实现了微创。具有恢复快，复发率低，疼痛轻，临床并发症罕见，所有治疗器械都为一次使用，节省了反复消毒的费用，更重要的是减少医源性交叉感染的机会，符合现代医学治疗原则，胶圈套扎良好的中期效果完全可延后对手术的需求。对于出血，轻度脱垂的患者，I，II，和少部分III内痔混合痔的内痔部分低位直肠部的息肉、腺瘤，应在外科手术前常规使用。本套扎疗法还可适用于直肠黏膜脱垂、对pph或其他疗法治疗后痔块或肛垫回缩不全者也可采用套扎疗法做补充治疗，套扎疗法全过程实现了自动化，实用简便，可单人操作，耗时短，价格便宜，痛苦轻微，本疗法为目前治疗痔疮的较为理想的方法，本组病例随访一年无复发病例。适合中小城镇医院广泛开展与运用。2005年9月美国明尼苏达大学全美肛肠外科主席Golden Berge教授来华讲学时，指出套扎疗法治疗出血，轻度脱垂痔疮者并发症少，远期疗效满意。当见到我国独创痔疮套扎诊治镜后很是推崇，建议该产品在欧美推广。

长期以来，Milligan-Morgan术（或称外剥内扎术)一直是痔切除的经典方法。该手术的要点是在痔下方做“V”形切口，沿外括约肌表面向上剥离到痔块的根部，局部缝合结扎，切除痔块组织。该手术方式简单，几经改良，对混合痔的治疗效果良好外剥内扎术。尤其对有较大皮赘及静脉曲张型混合痔较为合适，本术式术中需做多个切口，并离断部分括约肌，在创面愈合及修复方面存在疼痛、出血、切口水肿，恢复较慢等不足。

总之在痔病术式的选择，临床医师应针对不同的病情采用合适的手术方式，不拘泥于单一术式，达到最佳的临床效果，以微创化原则，最大程度上减轻患者的疼痛，造福于广大痔病患者。

[1] 喻德洪,杨新庆,黄筵庭.重新认识提高痔的诊治水平[J].中华外科杂志,2000,38(12):890-891.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.18.094

1672-2779（2010）-18-115-02

2010-06-21）