信息系统助力门诊统筹

文/广州市人力资源社会保障局

信息系统助力门诊统筹

文/广州市人力资源社会保障局

广州市充分利用先进的信息系统及较成熟的管理体系，建立起“以社保卡为就医凭证，以信息系统记账为支付方式，以人头付费为结算方法，以系统控制为监管体系”的综合管理手段，形成了待遇支付实时化、结算管理科学化、就医管理规范化的门诊统筹管理模式。

广州市基本医疗保险制度自2001年12月实施以来，通过不断完善政策体系、优化服务管理，参保人数已从当年的41万增加到640多万，定点医疗和医药机构达1300多家，参保人员的医保待遇不断提升。尤其是自2008年居民医保起步，到2009年实现全市参保人普通门诊统筹即时结算，为全体参保人提供了全面的基本医疗保障。

实施普通门诊统筹后，由于普通门诊具有“病种复杂多变、服务对象心态多样、就医频率高发、医疗质量监控不连贯”等特点，使得医保门诊统筹管理面临“待遇支付难、费用控制难、就医管理难”的问题。为此，我们充分利用广州市先进的信息系统及较成熟的管理体系，建立起“以社保卡为就医凭证，以信息系统记账为支付方式，以人头付费为结算方法，以系统控制为监管体系”的综合管理手段，着力把握即时结算与有效监管的平衡点，形成了待遇支付实时化、结算管理科学化、就医管理规范化的门诊统筹管理模式。门诊统筹实施以来，已办理参保人享受普通门诊统筹待遇830万人次，参保人切实得到实惠，基金使用效能提高，定点医疗机构运作良好，初步形成了保、医、患三赢局面。

一、“三个即时”同步推进，参保人就医方便快捷

根据医疗消费水平、人群特点及基金可承受能力等实际情况，广州市确定了两大类普通门诊统筹待遇水平：一类是居民医保参保人每月可享受100元（老年人及非从业居民）或300元（未成年人）的门诊药费待遇；另一类是职工医保参保人每月可享受300元的药费及治疗费待遇。各类人群在选定的社区医疗机构及其他医疗机构就医分别按70%-55%、50%-40%的比例来支付。

要实现这种高频率、有差异、有限额的待遇支付，必须有方便的支付方式及业务办理方式，才能提高普通门诊统筹的可及性。为此，我们实施了3 个“即时”。

（一）全面推广社保卡多功能即时应用

自2005 年起。广州市已逐步开展了社保卡发放工作。门诊统筹实施后，我们加快开展了社保卡医保功能改造，实现了医保信息及个人账户信息的即时存储、即时查阅及使用，同时增设了诊疗卡功能及老年人优待证等配套社会保障功能，实现“医疗保险、医疗服务、社会福利”多项功能的即时同步应用，并实施与珠海等城市的社保卡互通，从而推动了社保卡的发放，为方便参保人就医及实现实时结算提供了更好的保障。

（二）全面实现待遇即时结算

我们在原医保信息系统上专门开发了普通门诊统筹记账系统。参保人到门诊就医时，只需出示社保卡即可在医院收费处办理记账手续，费用明细实时上传至医保系统。属于医保基金支付的部分由系统直接结算，参保人只需支付个人自付的部分。这就最大程度地缩短了费用支付时限，大大减轻了参保人的医疗费用负担。

（三）全面推进业务即时办理

为减少参保人往返申办选择就医点手续，广州医保成功搭建起方便、快捷的就医管理信息平台，将服务平台前移至各定点医疗机构。参保人持社保卡到拟选的医疗机构就医时，即可一并办理初次选定及年度改选的门诊定点医疗机构，并在医保信息系统自动生成记录，做到即时办理，即时就医，无需专程提前选点或专程前往医保经办服务窗口办理选点，极大地方便了参保人门诊就医。由于避免了参保人来回跑腿，又实现了即时办理、即时就医，受到了参保人和定点医疗机构的一致好评，称赞这种做法体现了以人为本、便民利民的经办服务理念。

二、按人头付费与竞争性首诊双管齐下，门诊统筹费用支付科学合理

医疗费用结算问题是医疗保险管理的难题。而由于门诊的特殊性，使得如何采取合理的结算方式，实现待遇支付与有效监管之间的协调平衡成为难中之难。广州市综合考虑基金风险、管理难度、便民程度等各种因素，采取了按人头限额结算方式，并与竞争性首诊相结合，促使定点医疗机构主动在提供普通门诊服务的“度”上谋求平衡，既解决了医疗费用控制难的问题，又保证了参保人所获得医疗服务的水平。

（一）人头限额结算促进定点医疗机构自我控制费用

医疗浪费是普通门诊制度健康运行的最大隐忧，而人头限额结算方式明确限定了医疗机构每个参保人门诊医疗费用的控制标准，通过费用压力促使定点医疗机构采取自我管理控制过度消费行为。在操作中，我们月度时按诊疗服务项目与定点医疗机构结算，即按医院申报已选本院的定点人数实际发生医疗费结算，年终时以社区卫生医疗机构及指定医疗机构400 元/年、其他医疗机构600元/年为标准，按定点人数人均限额清算。这种方式既避免了按项目结算的高浪费风险，也避免了总额预付制下定点医疗机构推诿就医损害参保人利益的现象。从实施两年的情况看，目前绝大部分医院没有出现超限额的情况，基本符合广州市门诊医疗消费平均水平。

（二）竞争性首诊机制促进定点医疗机构自主提升服务

广州市规定，普通门诊参保人可在本市社会保险定点医疗机构中自主选择社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及其他医疗机构各1家（居民医保老年人、非从业人员只可选择1家社区医疗机构）作为其普通门诊就医的定点医疗机构。选点有效期为1年，1年后参保人可自主改选其他医疗机构。

这样，就促使定点医疗机构尤其是社区定点医疗机构与一、二级医疗机构通过提供更多的增值服务争取参保人选点，使参保人获得更优质高效的医疗服务。两年来，参保人在一、二级医疗机构及社区医疗机构就诊的比例上升至50%，初步构建了“小病在社区、大病到医院”的就医方式，对医保基金和医疗资源的合理使用起到了很好的推动作用。

三、事前监督与事中、事后监督全面开展，实现门诊统筹就医的全程管理

除结算方式外，到位的就医管理也是普通门诊统筹制度可持续健康运行的必要保证。为此，广州市坚持将事前的预防机制与事中、事后的监管机制两手一起抓。

（一）巧用方法，强化事前监督

1.建立专门凭证，规范凭证管理。一方面，我们充分利用社保卡的照片功能强化参保人的身份核定；另一方面，在卫生部门规定的全市统一病历上加贴《广州市社会医疗保险参保人门诊待遇登记卡》，登记、确认参保人选定定点医疗机构名称，通过系统信息与纸质资料相互校核，加强对参保人身份的确认管理，有效规避冒领待遇等基金支付风险。

2.实行目录对应，规范范围管理。广州市医保制度实施以来，建立健全了医疗保险“三个目录”基准库结算支付规范，并实施医保目录与医院目录的系统在线审核对应，利用目录对医疗机构上传医疗费记账信息的系统自动核对把关。为保证医保普通门诊统筹合理规范操作，我们又在“三个目录”的基础上建立了普通门诊药品目录、诊疗项目支付目录，合理控制基本保障支付范围。

（二）加强审核，强化事中、事后监督

针对普通门诊统筹实施后的监管工作量急剧增加、复杂性进一步提高的特点，我们进一步完善了事中、事后的监督管理措施。建立了完善的监督机制，实施了对普通门诊医疗费用的月度审核、年度综合病例考评、日常重点突击抽查考核的审核机制，使普通门诊的监督管理常规化。

形成了专业的监督检查方式。编写了《监督检查手册》，详细规范了监督检查的方式、程序及文书标准；建立了监督检查档案以及局内全员责任包干的监督检查制度，使监督检查工作更专业化、规范化。

推动监督管理信息化。2008年起开发了广州市医疗保险定点医药机构医保业务管理监测考评信息系统，对定点医疗机构的就医数据进行了科学整理、细化分析和即时展现，从而实现了对定点医疗机构的医保业务管理行为、医疗服务行为、就医行为的实时监测。

四、不断完善门诊统筹的几点体会

实施门诊统筹是当前医保经办管理的一个新难点、新课题。在实施过程中，我们有以下几点体会。

（一）注重信息系统风险应急防范

门诊统筹的实施加大了医保信息系统的运转压力和风险，为避免因信息系统故障原因影响参保人待遇实施，我们进一步强化了系统风险的应急防范工作：制订了应急管理预案，建立了系统故障手工结算的应急处理流程、表格；组织就医量大的医院对本院HIS系统进行了改造，实现医保系统故障下的院内系统应急结算功能；组织定点医疗机构开展了专项应急演练，使其熟悉应急操作要求。由于应急措施准备充分，目前已成功解决了多起因网络维护、系统升级、主机扩容等原因导致医保系统不能运作的情况下，参保人门诊统筹待遇的即时记账结算问题。

（二）注重规范性与灵活性相结合

为保证医保基金安全，在管理中，我们要实施一系列的管理要求。为平衡和规范医保管理与参保人便捷就医、医院管理压力之间的关系，我们注重灵活地采取配套措施。在对定点医疗机构实行结算限额管理的同时，我们配套实施了监督检查制度以及清算补偿制度，从而既保护定点医疗机构的积极性，又保证基金安全；在对参保人实施普通门诊定点就医管理控制的同时，又规定参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制，从而保障了参保人的就医需求不受影响。

（三）注意保、医的充分合作

定点医疗机构是医保政策实施的重要载体及待遇的直接实现者，没有他们的充分参与、积极支持与配合，政策就难以实施到位。因此，在门诊统筹实施过程中，我们注重发挥定点医疗机构的专业性作用，从政策及操作可行性到目录范围等，都充分征求定点医疗机构专家的意见，使政策更具可操作性；注重对定点医疗机构的培训、督导，所有政策实施前均进行反复的培训，并多次上门现场督查、指导，使政策落实更到位。