肾损伤的临床诊疗分析

高金鼎

肾损伤在临床工作中并不少见，肾损伤多见于男性青壮年，在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤，肾实质脆弱，包膜薄，受直接或间接暴力打击时会发生破裂［1］;肾在肾脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成肾蒂损伤，绝大多数立即出现血尿，多为肉眼血尿。轻症患者数天后多能自行停止。而严重者，尿出的几乎全是血液，且有血块。及时明确有无肾损伤及损伤的程度和范围是临床治疗的关键。本文对30例肾损伤患者进行回顾性分析，及时行B超、CT检查时进行诊断，积极治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院收治的30例肾损伤患者，其中男19例，女11例，年龄12～68岁，车祸伤14例，坠跌伤9例，打击伤5例，刀刺伤2例。伤及左肾17例，右肾11例，双肾2例。伴休克7例，肉眼血尿16例，合并肝脾损伤6例，胃肠损伤1例，肋骨骨折并血气胸8例，四肢骨折10例。所有患者均有伤侧肾区疼痛和叩击痛。

1.2 检查方法 静脉尿路造影可帮助了解受损伤肾的程度，肾脏原来有无异常，并可了解对侧肾功能情况。但因造影时需压迫腹部，对急诊外伤患者不适宜，故主张大剂量静脉尿路造影。CT检查能迅速准确了解肾实质损伤的情况，尿外渗、肾周血肿范围，并可了解对侧肾功能、肝、脾、胰、大血管情况［2］。B超对观察肾损伤程度，血、尿外渗范围及病情进展情况有帮助。肾动脉造影目前多采用数字减影血管造影(DSA)，能显示肾血管分支情况，此外可同时行肾动脉栓塞以控制出血，起到诊断和治疗的双重作用。

1.3 治疗方法 无继发性出血、尿液外渗，亦可保守治疗，绝对卧床休息4～6周，3个月内不宜参加体力劳动;密切观察血压、脉搏、呼吸及血尿的变化;补充血容量，维持水、电解质平衡，保持足够的尿量(40～60 ml/h);早期使用抗生素预防感染，应用有效的止血药物及镇痛药物;观察局部包块大小及血像变化，必要时输血。严重损伤患者，一旦确诊应立即手术。

2 结果

非手术治疗治愈14例，其中选择性肾动脉栓塞治愈2例。手术治疗16例，治愈15例，死亡1例，因严重的肝损伤和颅脑外伤手术后8 h死亡。术后随访1年，排尿正常、无结石、血尿及肾性高血压等并发症。

3 讨论

肾区在受到间接或直接的暴力作用时，可产生不同程度的肾损伤，临床上主要表现为患侧腹痛或肾区痛、血尿、甚至休克等。B超、大剂量静脉尿路造影、CT可协助进一步明确诊断。70%肾损伤大剂量IVU能准精确检出，尤其适用于基层及未装备CT的单位。CT定性诊断率100%，优于大剂量IVU，能精确显示出肾损伤的部位及腹膜后和腹内器官情况。在疑有肾动脉损伤或有继发性肾出血者应做肾动脉造影，然后视情况行血管栓塞治疗。B超可作为肾损伤的筛选检查，特别是伴有严重肾周血肿时。超声检查较方便、快捷，能及时提供损伤后肾脏的形态结构及灌注信息。肾实质、肾包膜下或肾周血肿表现为无回声或低回声区，撕裂伤时肾实质回声连续性中断，可见不规则的低回声区，常常伴有肾内、肾周或肾包膜下的低回声或无回声区。MRI对肾损伤的诊断作用类似CT，但对血肿的显示更具特征性，血肿形态表现类似CT或超声检查，血肿信号随出血时间长短而变化，急性期(7 d内)在T1WI上与肾皮质呈等信号或混杂信号，在T2WI上呈低信号或等信号;亚急性期时(7～49 d)，血肿在T1WI和T2WI上为不均匀高信号;慢性期(大于49 d)时，呈长T1长T2信号。

轻微肾挫伤经短期休息可以自愈，多数肾挫裂伤可采用保守疗法治疗，须施行手术者仅属少数。有严重休克的患者需迅速进行复苏、输血，并确定有无合并其他脏器损伤。在积极有效纠正休克的同时，尽快进行必要的定性检查，以确定肾损伤的范围和程度，决定下一步治疗措施。对轻度肾损伤(包括肾挫伤、表浅肾皮质裂伤)无合并有胸、腹部脏器损伤的患者，绝对卧床休息至少2～4周，待病情稳定，尿检查正常才能离床活动。病情恢复后2～3个月不参加体力劳动。过早离床活动有可能再度出血。密切观察血压、脉搏、呼吸、体温变化。在腹壁划出肿块范围，注意肿块有无增大。定期检测尿液和血红蛋白和红细胞压积。补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。早期使用有效抗生素预防感染，镇痛、镇静治疗和止血治疗。

手术治疗，开放性肾损伤的治疗原则是立即手术探查。对枪伤或从前面进入的锐器伤，须经腹部切口进行手术，除做扩创、缝合和引流外，还需探查腹部脏器有无损伤。探查过程中，若发现肾出血不严重，则首先处理腹腔内脏器损伤。闭合性肾损伤手术治疗手术探查一般宜经腹部切口入内。在探查并处理腹腔脏器损伤后，切开后腹膜，显露并阻断肾动脉，再切开肾脂肪囊，探查肾脏。按具体情况作肾修补术或部分肾切除术。

［1］方昆豪.泌尿生殖系统疾病影像诊断图谱.广东科学技术出版社，1998:253-254.

［2］方克伟，王家平，王剑松，等.肾损伤的CT诊断及其临床价值.临床泌尿外科杂志，2002，17(12):674-675.