桂枝汤加减临床运用心得

崔文勇

吉林省延吉市延边朝医医院住院内科，吉林 延吉 133000

笔者认为要用好桂枝汤及其加减，应首先对桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大枣要有全面的认识。桂枝味辛、性微温，有发散风寒、温经助阳之效；白芍味酸苦、性微寒，有养血敛阴、平抑肝阳、柔肝止痛之效；生姜味辛、性微温，有发散风寒、温中止呕、温肺止咳、解药食毒、急救昏厥之效；炙甘草味甘、性平，有益气健脾、缓急止痛、缓和药性之效；大枣味甘、性平，有补脾益胃养血安神、缓和药性之效。桂枝、生姜、炙甘草、大枣辛甘化阳，白芍、炙甘草、大枣酸甘化阴，实本方乃桂枝甘草汤合芍药甘草汤加姜枣而成，故具有温阳养阴、解肌散邪、调和营卫、调补气血、调理脏腑功效，是攻补兼施之剂。下面举笔者几则医案加以说明。

1 太阳中风兼饮证

尹某某，女，58岁，退休护士。平素易感，2010年7月10日初诊，时届盛暑，仍着长袖毛衣，畏风、头痛、自汗，肌肉酸痛，低热、乏力、倦怠、食少，自服多种中西感冒药无效，又添胸满、起则头眩、小便频多，舌淡暗、苔薄白，脉浮略紧，用桂枝汤合苓桂术甘汤加减。疏方：桂枝15克、白芍10克、生姜15克、炙甘草5克、大枣5枚、茯苓30克，3付。嘱药后啜粥温覆取汗，如桂枝汤法将息。结果3剂后诸症皆去，为有乏力、倦怠、食少，予小建中汤合四君子汤善后。

按：《伤寒论》第12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”67条“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”故此患虽无舌苔水滑，脉沉弦等明显水气症状，但据胸满、起则头眩、小便频多，可辨证为太阳中风兼饮证。

2 营卫不和兼淤血证

白某某，男，35岁，一年前食海鲜后开始全身泛发如米粒大的淡红色风团，略隆起，成不规则形，伴奇痒，反复发作，中西药少效，刻诊除上述症状外，还有恶风、自汗，舌暗红、苔薄白，脉沉数而涩。证属营卫不和兼有淤血，法当调和营卫，活血透疹。处方：桂枝15克、赤芍10克、白芍5克、生姜15克、炙甘草10克、大枣5枚、酒大黄5克，2付。复诊：药后诸症大减，仍照原方加黄芪20克、防风15、白术20克，数十剂而获全功。其后体渐健壮，未复发。

按：柯韵伯云：桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。”将桂枝汤列为解表之剂。王子接称桂枝汤为“和方之祖”，将其列为“和剂”。称桂枝汤为“和”剂，乃是其具备微妙的调和能力。桂枝汤既能调和营卫而解表，用于太阳表证，有可调和气血、调和脾胃、调和阴阳而和里。这些功用突出了一个“和解”效力，用于因误治、失治的各种变证及杂病。桂枝与白芍，为桂枝汤中的主药，桂枝主气分，芍药主血分，一阳一阴，一开一合，一散一收，协调配伍，阴阳相济，气血相合。再配酒大黄活血解毒透疹而收速效。

3 肺脾两虚型肺炎

金某某，女，38岁，干部，9月下旬发热一周后，出现咳嗽、咳痰、喘促，在某西医院确诊为“左下肺炎”，经用多种抗生素及清热解毒中药治疗不效，至11月5日来我院复诊。面色萎黄，恶寒，胸痛咳嗽，咳痰色白而量少，纳呆、腹胀，经期错后未至，舌质淡红、苔薄白，脉弦细而迟。X线证实仍为“左下肺炎”，查白细胞9×10^9/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞25%，予桂枝汤加减。处方：桂枝15克、白芍15克、生姜15克、炙甘草10克、大枣5枚、红参10克、当归15克、焦三仙各10克、香附10克、白术10克，半夏10克，每日1付，加减共服20余剂而全愈，X线复查肺部阴影消失。

按：《伤寒论》第234条云：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶风寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”此患为肺炎经治之后咳嗽、咳痰不除，肺部炎症不消，消炎、清热解毒无效。此乃大邪已去，正气不足，余邪未净。正气不足，多责之余肺、脾、肾，盖脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾主水。脾虚，肾失所主，则痰自内生，上贮于肺，肺气不利，而为咳、为痰。余邪未净，多责之于肺气不宣，气机不畅，痰浊内盛。故治多本健脾，益肾，宣肺，化痰而收功。

4 阳虚寒凝

朴某，女，68岁，有20年“糖尿病”病史，用胰岛素后血糖控制尚可。一个月前感冒后发热、汗出、恶寒，逐渐出现双足趾麻木、疼痛，夜间重，小便不利，双下肢无力拘急，脉沉细无力。疏方：桂枝10克、白芍10克、生姜10克、炙甘草5克、大枣5枚、炮附子10克、细辛5克、当归10克，共服5付痊愈。

按：《伤寒论》第20条云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤。”351条云“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”此阳虚之体，感冒后邪未尽去而阳气不能达于四末之故。

在《伤寒论》与《金匮要略》中，用之最广的方子是桂枝汤。不论有无外感邪气，凡营卫不和证，皆宜此方“解肌”以调营卫，如陈修园所言“凡营卫不和者，得桂枝汤而如神。”《素问·调经论篇》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”病之始多为气血失调，桂枝汤调之可也。若失治误治，势必气血渐虚，则应于桂枝汤中加入补益气血之药。气血失调以致气血不足，势必导致脏腑失调甚至脏腑虚衰。其治法《内经》有“阴阳形气俱不足，勿刺以针，而调以甘药”之说。仲景根据这种原则，创制了一组桂枝汤加减方剂，视不同脏腑的病变，加减变通，以应病情。在此将徐忠可在《金匮要略论注》指出“此汤表证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳。”做为总结之语。

[1] 聂惠民.聂氏伤寒学[M].学苑出版社，2005，1.

[2] 吕志杰.伤寒杂病论研究大成[M].中国医药科技出版社，2010，5.