急性有机磷中毒反跳原因观察与护理

李淑芝

本文对急性有机磷中毒反跳的原因详加分析，并针对其原因，在洗胃方法、用药观察、饮食护理等各环节上下功夫，收效良好，大大提高了抢救成功率。

在抢救有机磷农药中毒过程中出现病情反跳，可直接威胁患者生命，影响抢救成功。多年来，我们分析其原因，并重点作好这方面的观察与护理，大大提高了抢救成功率。

1 原因与措施

1.1 洗胃不彻底是有机磷农药中毒出现反跳的重要原因。因此，首先必须充分彻底洗胃，并注意洗胃方法。一般情况下，除经皮肤接触中毒及呼吸道吸入中毒者外，若无明显禁忌证，均立即采取头低左侧或仰卧位，昏迷者取侧卧位。用温清水或者2%碳酸氢钠溶液(敌百虫除外)充分洗胃。必须注意水温不宜过高，因热水可使胃肠道黏膜毛细血管扩张，促进胃肠道黏膜对毒物的吸收。注意胃管一定要插入食道，并证实在胃中方开始洗胃，以防呕吐物反流入气管。灌入洗胃液前，一定首先抽吸几次，以求抽出胃内高浓度毒物，洗胃中如患者出现呛咳、呕吐时，立即停止洗胃。每次灌入液300～500 ml为宜，因为一次灌入量过多，一方面容易引起呕吐造成窒息的危险，还易引起胃扩张，增加毒物的吸收;另方面容易将有毒的液体赶入小肠，使有机磷在消化道继续吸收而导致反跳。应保持灌入液与抽出液量相一致，直至洗出液无特殊气味、无食物残渣，注入液与抽出液的颜色一致为止。如果进液容易出液困难时，可考虑是否由于患者体位造成，或者胃管在某部位扭曲，应试着改变患者体位，若不见效，可前后左右将胃管拉出、进去约1～2 cm。中毒严重者，我们给予保留胃管间断洗胃。保留胃管间断洗胃可以预防洗胃的不彻底。具体作法是，将管口端折回用夹子夹住固定于床边，嘱专人看护，以防止由于患者躁动使胃管脱出或患者自行拔出造成管内液流入气管。每隔4 h再次洗胃一次。保留胃管时间根据病情轻重而定，一般在第一次洗胃后6～12 h。即使超过12 h或更长时间，胃黏膜皱襞内仍有残留有机磷。因此体会到，不管中毒时间长短，只要确诊，均立即给予早期、足量、反复有效、彻底洗胃，而不受胃排空4～6 h的影响。

1.2 经皮肤中毒者被污染的衣物、头发、皮肤未及时反复清洗易造成慢性吸收。因此一旦发现中毒应立即用肥皂水及碳酸氢钠溶液彻底反复清洗。注意不宜用酒精擦洗皮肤，禁忌水温过热，以免增加皮肤对毒物的吸收。

1.3 阿托品及胆碱脂酶复能剂用量不足、减量过快、阿托品维持间隔时间太长、停药过早均可导致反跳。因此，急性期阿托品及胆碱脂酶复能剂用量及时间要足，减量速度要慢，不轻易停药。

1.4 部分患者于进食饮食，特别是进高脂肪饮食后发病。因此，一定要注意患者的饮食护理。凡口服有机磷农药中毒者，经洗胃后嘱其禁食一天，以后从流食开始，逐步过度为半流质及软食，并注意一定要清淡、易消化。

1.5 据报道，在输液过程中易出现病情反复。特别是使用足量拮抗剂和胆碱酯酶复活剂之前，过多输液或输液速度过快均易导致病情加重，尤其是输入大量葡萄糖液。其机制一是短时间内输入大量葡萄糖液，血中有活性的胆碱脂酶暂时稀释，血中阿托品浓度也暂时降低;二是输入葡萄糖液分解后产生丙酮酸，在线粒体中氧化脱羧，转化成乙酰辅酶A，再进一步使乙酰胆碱合成增加，使已缓解的中毒症状再次加重。因此，护士应准确按时执行医嘱，在未应用足量拮抗剂与胆碱酶复活剂之前不宜大量输入葡萄糖液。在输液过程中一定严密观察病情变化，加强巡视，注意适当限制输液速度。

2 观察反跳先兆

病情反复的临床表现为，神志清醒后再度昏迷，肺水肿、窒息或突然呼吸心跳停止。病情反跳多有先兆症状，一般多在治疗脱险、病情缓解稳定后，突然出现面色由红变白，皮肤微汗、唾液增多，散大的瞳孔开始再度缩小，神志清醒者转为嗜睡，肺部啰音再现，血压再度升高，肌束震颤等严重有机磷中毒症状和体征。因此，要严密观察，早期发现，及时报告医生，并协助医生作相应处理。

3 用药观察

3.1 阿托品是治疗此类中毒的重要药物，适量的阿托品可使中毒症状逐渐缓解，过量与不足都将影响疗效，甚至抢救失败。因此要严密观察患者的治疗反应，注意瞳孔、脉搏、心率、呼吸、血压的变化，尤其注意观察呼吸节律、频率的变化并及时纠酸。因为在酸性环境下，胆碱脂酶活性降低，乙酰胆碱水解速度减慢，阿托品不易显效，不能充分发挥抗胆碱作用。同时记录呼吸道分泌物有无增多或减少，皮肤有无出汗及唾液分泌物是否减少等。准确掌握阿托品化指标，即瞳孔较前扩大;口干，皮肤干燥;意识情况好转;颜面潮红、烦躁不安;肺部啰音减少或消失;心率增快，出现上述情况及时报告医生减量或停药，防止反跳的发生。

3.2 使用脱水剂及利尿剂时，严格记录液体出入量，防止和及时处理电解质紊乱。因频繁呕吐、腹泻、大量出汗及消化液丢失，血容量下降致醛固酮分泌增加，促使肾小管排出增加，造成低钾。据文献报道，低钾与乙酰胆碱有协同作用，可导致反跳。

4 病情好转后继续观察

除密切观察生命体征外，须详细记录病情、治疗情况，作好床头交接班。因为虽然患者神志已清醒，但其体内胆碱酯酶活性并未完全恢复，胆碱酯酶活性的恢复，常需数天甚至数月，此时患者对有机磷再次作用敏感性仍很高，只要与少量残留有机磷接触，就容易发生反复中毒。因此必须密切观察此时的病情变化。